Trattamento combinato: Dialisi monosettimanale e TDN

Nelle ultime due decadi, il ruolo del paziente nell’ambito del trattamento dialitico è cresciuto. In uno studio condotto nel 2010 e relativo a 584 persone affette da insufficienza renale e sottoposte a dialisi, il 61% dei malati si è detto “pentito” della scelta fatta e il 52% degli stessi ha attribuito la scelta terapeutica al medico³.

Nella revisione delle linee guida KDOQI² del 2015, pur in presenza di livelli di evidenza non determinabili a causa della relativa insufficienza di studi clinici omogenei, il ruolo del paziente e la decisione di iniziare la terapia emodialitica vengono riconsiderati con le seguenti indicazioni.

• I pazienti che raggiungono lo stadio 4 della MRC (filtrato glomerulare 30 mL/min/1.73 m²) devono essere adeguatamente informati sull’insufficienza renale e in merito alle diverse opzioni terapeutiche comprendenti il trattamento conservativo, il trapianto renale, la dialisi peritoneale e l’emodialisi in un centro dialisi o a domicilio. Le stesse informazioni devono essere, inoltre, fornite a familiari e caregivers².
• La decisione del momento di inizio dialisi dei pazienti deve basarsi sulla valutazione di sintomi e segni associati all’uremia, piuttosto che su un livello specifico di filtrato glomerulare in assenza di sintomatologia, sull’eventuale evidenza di malnutrizione proteico-energetica e sulla impossibilità di correggere le alterazioni metaboliche e/o l’ipervolemia con la sola terapia medica².

La terapia dietetico nutrizionale (TDN) costituisce, come anticipato, un valido strumento per posticipare l’inizio della dialisi o ridurre la necessità e la frequenza della dose dialitica ed è proprio nell’ambito della dialisi infrequente con sedute monosettimanali che si colloca il Combined Diet Dyalisis Program (CDDP)⁸.

Questo programma consta di una dieta ipoproteica (apporto di proteine pari a 0.6 g/Kg/die), ipofosforica e normocalorica. A questi fondamenti di base si aggiunge, nella giornata della dialisi, un consumo libero di proteine mirato a compensare l’aumentato fabbisogno azotato derivante dalle perdite proteiche e aminoacidiche registratesi durante la terapia⁸.

Se confrontata con il trattamento trisettimanale, la dialisi monosettimanale, associata ad una dieta ipoproteica, apporta diversi miglioramenti al quadro clinico del paziente e alla sua qualità di vita⁹.  Nei soggetti anziani, il programma CDDP può perfino protrarsi con successo per 2-3 anni con un eccellente mantenimento dello stato metabolico unitamente a un senso di gratificazione da parte del malato stesso che percepisce un miglioramento della propria qualità di vita derivante anche dall’indipendenza dal trattamento stesso⁸.

Lato clinico, è invece ampiamente risaputo che dialisi frequenti possono alterare la pressione sanguigna e la concentrazione di soluti osmoticamente attivi inducendo così una forma di stress citochinico pro-infiammatorio e pro-ossidativo che conduce a una riduzione della funzione renale residua^10,11.

Prima di iniziare il protocollo CDDP, il paziente viene preso in carico dal nefrologo o dall’ambulatorio pre-dialisi al fine di⁸:

• fotografare lo stadio di insufficienza renale cronica e la funzionalità renale residua;
• indurre una stabilizzazione metabolica fino a un consolidato steady state.

Per avviare il programma Combined Diet Dialysis Program (CDDP), devono essere inoltre soddisfatti i seguenti  criteri d’idoneit๲.

• Funzione renale residura 5-10 mL/min/1.73.
• Diuesi 0.8-1.0 L/giorno.
• Nessun segno di ritenzione idrica o accertata responsività alla terapia diuretica.
• Incremento inter dialitico ponderale tra due successive sedute dialitiche < 5% del peso secco.
• Rari o facilmente gestibili sintomi polmonari e cardiovascolari.
• Iperkaliemia infrequente e facilmente gestibile (> 5.5 mEq/L) e/o iperfosfatemia (P> 5.5 mg/dL).
• Buono stato nutrizionale senza segni di ipercatabolismo.
• Aderenza costante alla TDN.
• Lieve anemia (Hb > 9-10) e appropriata responsività alla terapia.
• Infrequente ricorso ad ospedalizzazione e comorbilità facilmente gestibili.
• Soddisfacente qualità di vita.

Sono, invece, da considerarsi criteri d’esclusione a predetto programma elementi d’origine clinica che possano far sospettare un’uremia poco controllata, inadeguata compliance alimentare da parte del paziente, eccessivi incrementi ponderali interdialitici (> 5-6% proporzionalmente al peso secco), scompenso cardiaco latente o conclamato non diagnosticato in fase d’avvio del programma, iperparatiroidismo terziario incontrollabile e alterazioni neurologiche centrali e/o periferiche⁸.

Dal punto di vista nutrizionale e come già anticipato, il paziente deve seguire una dieta ipoproteica, ipofosforica e normocalorica che sottenda alle seguenti prescrizioni⁸.

• Apporto di proteine pari a 0.6 g/Kg/die di cui il 30%-40% ad alto valore biologico.
• Contenuto in fosfati < 800 mg.
• Contenuto in potassio compreso tra 30-80 mEq/die.
• Contenuto in sodio compreso tra 40-80 mEq/die.
• Apporto calorico >30 Kcal/die.
• Apporto in grassi < 40% delle calorie totali.

Qualora si ravvisino alterazioni del metabolismo lipidico, si devono individuare eventuali errori nell’alimentazione e/o correggere predette alterazioni con terapia mirata e ben tollerata⁸. Il giorno della dialisi è inoltre consentito, come già anticipato, un apporto proteico libero purché non superiore a 1.5 g/Kg/die⁸. Si consiglia di somministrare miscele di aminoacidi prive di fosfati e composti azotati, prevalentemente costituiti da aminoacidi essenziali e ramificati, a causa delle difficoltà di sintesi proteica derivanti dalla disbiosi del microbiota presente nello status uremico avanzato⁸.

Infine, si ricorda che i pazienti, sottoposti a programma CDDP, possono essere soggetti a importante fosfaturia, escrezione di potassio nelle urine (kaliuresi), sodiuria e talvolta proteinuria superiore a 2 g/die. In caso di quantità anomale di proteine nelle urine, può essere quindi necessario effettuare una correzione dell’apporto proteico⁸.

In breve, i principali benefici prodotti dal trattamento CDDP⁹.

• Maggiore protezione della funzione renale residua e del volume di diuresi.
• Minore incremento della β2 microglobulina.
• Miglior controllo della fosforemia.
• Minore necessità di chelanti del fosfato e di eritropoietina.
• Riduzione del tasso di ospedalizzazione.
• Aumento del tasso di sopravvivenza a tre anni.