La malattia renale cronica (MRC) è un delicato problema di salute pubblica caratterizzato dall’alterata funzionalità renale che persiste per più di 3 mesi e colpisce sia adulti che bambini1.
Nella pratica clinica, l’approccio alla MRC in età pediatrica richiede linee guida differenziate rispetto all’adulto afferenti ad eziologie congenite ed acquisite2.
La MRC infantile si contraddistingue, infatti, per caratteristiche cliniche peculiari dato l’impatto della crescita corporea sulla malattia e viceversa1.
Nel paziente pediatrico, così come nell’adulto, l’imperativo è formulare una diagnosi tempestiva di MRC in modo tale da impostare una terapia conservativa mirata.
Nell’ambito della gestione conservativa del paziente con MRC, la terapia dietetico nutrizionale (TDN) ricopre un ruolo centrale anticipando e integrando i trattamenti farmacologici e proponendosi di raggiungere diversi obiettivi3.
Negli stadi più avanzati della malattia, un’adeguata terapia dietetico nutrizionale può, infine, aiutare a procrastinare il ricorso a terapie sostitutive e, per questa ragione, la sua adozione è fortemente caldeggiata nei soggetti in lista d’attesa per un trapianto pre-emptive3.
Nella MRC infantile, la terapia dietetico nutrizionale (TDN) costituisce un capitolo delicato, aspetto sottolineato dall’inclusione nelle linee guida di tabelle, indicizzate per età, sesso e stadio della malattia, inerenti a verifiche cliniche, calorie, macro e micronutrienti, procedure per valutazioni antropometriche e indici di crescita2.
Pertanto, appare determinante l’intervento di un’equipe multidisciplinare composta da pediatra, nefrologo, dietista e personale infermieristico2,4.
Quindi, la TDN nei bambini con MRC si propone di raggiungere i seguenti obiettivi2:
La distribuzione delle calorie tra i macronutrienti (carboidrati, grassi e proteine) in soggetti sani, da 1 a 3 anni, prevede 45%-65% (carboidrati), 30%-40% (grassi) e 5%-20% (proteine), mentre da 4 a 18 anni sono previsti 45%-65% (carboidrati), 25%-35% (grassi) e 10%-30% (proteine)2.
Poiché non sussistono evidenze per utilizzare una diversa distribuzione dei macronutrienti nella TDN dei pazienti con MRC rispetto alla popolazione pediatrica normale, si ricorre ai valori sopracitati anche per la MRC stadio da 2 a 52.
Proteine.
Facendo riferimento alle linee guida KDQOI, si suggerisce un apporto proteico tra il 100% e il 140% dell’Assunzione Dietetica di Riferimento (DRI) per peso corporeo ideale nei bambini allo stadio 32. Lo stesso deve essere, invece, tra il 100% e il 120% del DRI per i bambini allo stadio 4 e 52. La quantità di proteine consigliata varia con l’età (0-18 anni), è riportata in Tabella 1 ed espressa in g/kg/die.
| Età | DRI (g/kg/die) | Apporto raccomandato MRC stadio 3 (g/Kg/die)
(100%-140% DRI) |
Apporto raccomandato MRC stadio 4-5 (g/Kg/die)
(100%-120% DRI) |
Apporto raccomandato emodialisi
(g/kg/die)* |
Apporto raccomandato in dialisi peritoneale
(g/kg/die)** |
| 0-6 mesi | 1.5 | 1.5-2.1 | 1.5-1.8 | 1.6 | 1.8 |
| 7-12 mesi | 1.2 | 1.2-1.7 | 1.2-1.5 | 1.3 | 1.5 |
| 1-3 anni | 1.05 | 1.05-1.5 | 1.05-1.25 | 1.15 | 1.3 |
| 4-13 anni | 0.95 | 0.95-1.35 | 0.95-1.15 | 1.05 | 1.1 |
| 14-18 anni | 0.85 | 0.85-1.2 | 0.85-1.05 | 0.95 | 1.0 |
Tabella 1. Apporto proteico raccomandato per bambini con MRC stadio da 3 a 5 e 5D. * DRI + 0.1 g/kg/die per compensare le perdite dialitiche, ** DRI + 0.15-0.3 g/kg/die in rapporto all’età del paziente per compensare le perdite derivanti dalla dialisi peritoneale. Fonte. KDOQI Work Group 2009. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 update. Executive summary. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 53(3 Suppl 2), S11–S104. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2008.11.017
Fosforo. Le linee guida suggeriscono, per i bambini con MRC in stadio da 3 a 5, di ridurre l’apporto alimentare di fosforo al 100% del DRI per età quando la fosforemia è normale ma il paratormone (PTH) sierico è elevato2. Analogamente, si suggerisce di portarne l’apporto al 80% del DRI per età quando la fosforemia e PTH sierico sono entrambi elevati2. Sono, inoltre, suggerite verifiche della fosforemia ogni tre mesi (stadio 3 e 4) e ogni mese (stadio 5)2.
Fluidi ed elettroliti. Supplementi di acqua e sodio sono da considerarsi negli stadi da 2 a 5 con poliuria per evitare la disidratazione, mentre supplementi di sodio possono essere necessari in tutti i bambini con MRC allo stadio 52. Al contrario, si deve considerare di ridurne l’apporto negli stadi da 2 a 5 se è presente ipertensione arteriosa2. L’apporto di liquidi deve essere, invece, ridotto negli stadi da 3 a 5 se è presente oligoanuria per evitare sovraccarichi cardiocircolatori2. Infine, il potassio deve essere limitato negli stadi da 2 a 5 se c’è una tendenza all’iperpotassiemia al fine di limitare il rischio di aritmie ed arresto cardiaco2,5.
Calcio e vitamina D. In presenza di MRC (stadio da 2 a 5), l’apporto di calcio deve essere2:
Nei pazienti in stadio dal 2 al 5 viene, infine, suggerito di dosare i livelli di 25-idrossivitamina D (25 OHD) con cadenza annuale. Per valori inferiori a 30ng/mL (75 nmol/L), è suggerita l’integrazione2.
Vitamine e oligoelementi. Dallo stadio 2 al 5, è da considerare l’assunzione di almeno il 100% del DRI delle vitamine B1, B2, B3, B5, B6, B8, B12, C, A, E, K, acido folico, rame e zinco2.
La TDN nella MRC in età pediatrica e adulta condividono alcuni obiettivi sostanzialmente identici. Entrambe si propongono2,3:
Tuttavia, la gestione del paziente pediatrico implica problematiche specifiche e fortemente impegnative anche a fronte del susseguirsi delle fasi neonatale, infantile e puberale.
I processi di crescita e sviluppo fisico e funzionale dell’organismo e dei vari organi, unitamente alle progressive acquisizioni psicoattitudinali, condizionano inoltre fortemente l’approccio ai trattamenti dietetici nutrizionali nell’età pediatrica. Rispetto alla MRC dell’adulto, si impone dunque in maniera più consistente la necessità di ricorrere ad approcci multidisciplinari programmati e auspicabilmente personalizzati nei quali si devono coinvolgere, oltre al nefrologo e dietista, anche figure professionali con competenza pediatrica quali internista, endocrinologo e psicologo.
Nell’ambito della gestione conservativa del paziente con MRC, si consiglia di assumere prodotti aproteici al fine di mantenere un apporto calorico adeguato scongiurando la condizione di deplezione proteico-energetica3.
I prodotti aproteici, essenzialmente composti da carboidrati e pressoché privi di proteine, sodio, potassio e fosforo, permettono di privilegiare alimenti dall’elevato tenore proteico e alto valore biologico garantendo un adeguato introito di aminoacidi essenziali3.
Nascono, dunque, per soddisfare le esigenze nutrizionali delle persone con MRC e danno vita ad un’alimentazione sana, varia e gustosa per il palato di adulti e bambini.
Con i prodotti aproteici, si possono preparare direttamente a casa pasta, pizza, ravioli, torte salate e dolci e, per chi non ama cucinare o ha poco tempo, ci sono comodi piatti già pronti e surgelati.
Anche per gli adulti e soprattutto per i bambini con MRC torna, dunque, in primo piano il concetto di convivialità inteso come il piacere di stare a tavola con altri senza doversi sentire diversi a causa di una dieta che talvolta può apparire rigida.
“I FAGIOLI RIBELLI” è il nome di un progetto pilota di educazione terapeutica all’alimentazione nei bambini con MRC, con il patrocinio della Società Italiana di Nefrologia Pediatrica (SINePe) e delle Associazioni che si occupano di malattie renali pediatriche (Rete MA.RE.).
Dr. Schär ha supportato il progetto fin dalle sue fasi iniziali, fornendo a titolo gratuito prodotti aproteici a chef e artigiani per la preparazione di pietanze aproteiche consegnate a bambini con reni “ribelli”. Successivamente, in collaborazione con Lloyds Farmacie, Dr. Schär si è impegnata a garantire la fornitura dei prodotti aproteici agli artigiani al costo di produzione in diverse farmacie aderenti all’iniziativa.
Il nome “Fagioli Ribelli” origina dall’omonimo volume redatto da Bruno Damini, che raccoglie racconti di vita di genitori con figli in MRC, testimonianze di nefrologi, dietiste e una psicologa, concludendo con una parte dedicate alle ricette ipoproteiche pensate da importanti chef bolognesi.
Nei bambini con MRC avanzata, per garantire un apporto calorico adeguato senza accumulare sostanze tossiche legate al catabolismo proteico, diventa necessario utilizzare prodotti aproteici farmaceutici (pasta, pane, biscotti, etc.), cioè alimenti a fini medici speciali.
L’approccio innovativo del progetto è quello di migliorare la qualità di vita dei bambini con MRC associando agli alimenti a fini medici speciali, reperibili solo in farmacia, prodotti ipoproteici creati artigianalmente, facili da preparare anche in casa, utilizzando farine aproteiche e alimenti comuni, di facile reperibilità e a costi contenuti.
Nato a Bologna e preceduto da un’indagine sull’utilizzo e gradimento dei prodotti aproteici in commercio, effettuata nelle più importanti Nefrologie Pediatriche italiane, il progetto si estenderà sul territorio nazionale, con l’organizzazione di corsi di informazione medica, educazione alimentare e laboratori di cucina ipoproteica rivolti a famiglie con figli in MRC.
Il progetto Fagioli Ribelli darà l’opportunità ai bambini di potere gustare cibi nutrizionalmente corretti, gustosi e freschi.
Un secondo obiettivo del progetto è di creare una rete nazionale di chef e artigiani alimentari specializzati nella produzione di preparazioni artigianali ipoproteiche, al fine di rendere l’alimentazione, che tanta parte ha nella nostra cultura e tradizione, un elemento di inclusione e non di diversità.
L’unico software gratuito e professionale creato da esperti per dietisti e nefrologi, per una gestione efficace e rapida della dieta dei pazienti nefropatici.
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