Studio su un singolo paziente sulla restrizione proteica alimentare nella malattia renale: un’opportunità centrata sul paziente

La malattia renale cronica (MRC) è tra le principali cause di disabilità e morte, ragion per cui è essenziale proporre un trattamento efficace.

La terapia dietetico nutrizionale (TDN) è una componente importante nella gestione conservativa del paziente atta a mantenere uno stato nutrizionale ottimale, prevenire e/o correggere sintomi e complicanze della MRC e posticipare l’inizio della dialisi, o anche integrarsi con essa permettendo una riduzione della dose dialitica settimanale1.

Il suo fulcro è certamente rappresentato dalla riduzione dell’apporto proteico, strategia efficace che permette di migliorare il quadro clinico del paziente. Tuttavia, il ricorso alla TDN è controverso perché la raccomandazione di seguire diete a basso contenuto proteico (LPD) riflette il contrasto tra le linee guida che si fondano su un mondo ideale e la vita reale in cui la compliance del paziente alla dieta rischia di essere scarsa con conseguente riduzione dell’efficacia del trattamento.

Vi è la necessità, dunque, di nuovi approcci per studiare l’utilità delle terapie partendo dal presupposto che i trattamenti delle malattie croniche durano un’intera vita e mostrano i loro effetti a lungo termine, andando ben oltre la durata di una sperimentazione.

Tra le strategie innovative, viene proposto, nello studio qui presentato, l’approccio centrato sul paziente e fondato su LPD personalizzate e concordate con lo stesso dando così la possibilità al diretto interessato di scegliere in autonomia.

Caso clinico

Lo studio di Bellizzi, V., e Fouque, D. “Single-patient trial of dietary protein restriction in kidney disease: a patient-centred opportunity”, pubblicato nel 2024 sul Clinical Kidney Journal, coinvolge un solo paziente proponendosi di esplorare l’efficacia e la sicurezza delle LPD a lungo termine2 (33 anni).

Il paziente selezionato è un undicenne con nefronoftisi e compromissione iniziale della funzionalità renale.

Alla famiglia vengono forniti consigli dietetici generali tra cui un apporto calorico giornaliero superiore a 35 kcal/kg. Dall’età adulta e fino ai 45 anni, si propongono al paziente riduzioni incrementali dell’apporto proteico in modo tale da ritardare l’inizio della dialisi.

Paziente anni 20

  • Clearance creatinina pari a 54 ml/min/1,73 m2 (MRC-3a)
  • Dieta con apporto proteico standard basso-normale (0,8 g/kg/die; basso contenuto di sodio-Na)

Paziente anni 26

  • Clearance creatinina pari a 45 ml/min/1,73 m2 (MRC-3b)
  • Dieta standard a basso contenuto proteico-sodico (0,6 g/kg/die; 2,3 g Na/die)

A 36 anni, la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è di 24 mL/min/1,73 m2 (MRC-4) e al paziente viene proposta una dieta vegana a bassissimo contenuto proteico (sVLPD – 0,3 g/kg/die) associata al consumo di alimenti aproteici (Flavis, Dr Schär, Italia), sale di calcio degli aminoacidi essenziali e chetoanaloghi (0,125 g/kg/die; Ketosteril, Fresenius Kabi, Germania). Si prescrive altresì l’assunzione di ferro, acido folico e vitamine del gruppo B. Il tutto con un apporto calorico giornaliero superiore a 30 kcal/kg.

In ciascuno dei quattro periodi dietetici si rilevano parametri clinici, nutrizionali e renali. La funzione renale viene misurata mediante clearance della creatinina e l’assunzione di proteine viene calcolata come segue: [(azoto ureico urinario giornaliero, UUN + non-UUN giornaliero)*6,25].

Risultati

Nella fase iniziale della durata di anni 8 (MRC 2-3a), il ragazzo è in crescita e l’assunzione spontanea di proteine è pari a 1,2 g/kg/die. Su suggerimento degli specialisti, si decide di portare avanti tale dieta con apporto proteico di 1,06 g/kg/die.

Durante le fasi successive, con diete aventi apporto proteico rispettivamente pari a 0,8 g/kg/die (MRC 3a–b; durata anni 6), 0,6 g/kg/die (MRC 3b-4; durata anni 10) e 0,3 g/kg/die (dieta proteica vegana supplementata con chetoanaloghi; MRC 4-5; durata anni 9), l’intake medio di proteine è rispettivamente di 0,78, 0,68 e 0,49 g/kg/die.  L’aderenza del paziente a ogni prescrizione proteica durante il follow-up è buona, l’azoto ureico sierico è di circa 25 mg/dL fino allo stadio 3a della malattia e arriva a 35-40 mg/dL nella MRC 4-5 (Tabella 1 e Figura 1).

La pressione sanguigna si mantiene regolare per l’intero periodo senza la necessità di ricorrere a farmaci. Si inizia la terapia con Enalapril allo stadio 4 della MRC per proteinuria pari a 1 g/die.

Il controllo metabolico durante il follow-up è eccellente. I livelli sierici di potassio, calcio, fosforo, ormone paratiroideo ed emoglobina sono nella norma senza farmaci.

Durante gli ultimi 9 anni (MRC 4-5; GFR 20 mL/min/1,73 m2; dieta vegana con apporto di proteine pari a 0,3 g/kg/die), i valori sierici medi registrati sono i seguenti: potassio 5,2 ± 0,4 mEq/L senza leganti; calcio 9,5 ± 0,6 mg/dL; fosforo 4,2 ± 0,6 mg/dL senza leganti; emoglobina 11,9 ± 1,1 g/dL senza ESA.

All’inizio sono presenti iperuricemia e dislipidemia, ragion per cui si prescrive al paziente terapia con allopurinolo e acidi grassi omega-3. Dallo stadio 3b della malattia, il soggetto assume inoltre regolarmente statine.

La crescita e lo stato nutrizionale del paziente sono ben conservati. L’altezza e il peso corporeo sono rispettivamente di 153 cm e 48 kg a 12 anni e 173 cm e 66 kg a 18 anni. Durante il follow-up, l’indice di massa corporea (BMI) rimane stabile a 22-23 kg/m2. Anche la massa muscolare è stabile e adeguata come dimostrato dalla normale produzione di creatinina e dalla massa corporea magra.

Il paziente si allena regolarmente (corsa, palestra, calcio). Durante gli stadi 4 e 5 della MRC con dieta integrata a bassissimo contenuto proteico (sVLPD), le prestazioni fisiche sono di 450-750 MET/settimana.

Il tasso di declino della velocità di filtrazione glomerulare GFR è di 1,7 ml/anno durante l’intero periodo con andamenti simili per ogni regime dietetico (Tabella 1 e Figura 1).

I parametri clinici, metabolici, nutrizionali e renali risultano essere buoni fino a 1 mese prima dell’inizio della dialisi (assunzione di proteine 0,40 g/kg/die; azoto ureico nel sangue 49 mg/dL; creatinina sierica 8,66 mg/dL; potassio sierico 5,2 mEq/L; calcio sierico 9,5 mg/dL; ormone paratiroideo 409 pg/mL; BMI 22,7 kg/m; produzione di creatinina 18 mg/kg/die; massa corporea magra 43 kg – 63% del peso corporeo (BW); clearance della creatinina 7,0 ml/min; proteinuria 1,8 g/die). La pressione arteriosa è di 170/110 mmHg scarsamente responsiva ai farmaci. Il paziente inizia la dialisi peritoneale incrementale.

Tabella 1. Parametri clinici, nutrizionali e renali in funzione dell’apporto proteico in ciascuna dieta LPD proposta
Figura 1. In rosso, l’andamento nel tempo (dai 12 ai 45 anni del paziente) dell’apporto proteico e, in blu, la funzionalità renale stimata mediante clearance della creatinina.

Discussione

Questo studio osservazionale della durata di 33 anni, condotto su un singolo paziente, evidenzia come una dieta a basso tenore proteico (LPD) personalizzata e concordata con il soggetto possa aiutare a mantenere, per tutti gli apporti proteici proposti, una compliance elevata e duratura.

Tutto ciò consente di rallentare la progressione della MRC e di ottenere un eccellente controllo metabolico e un buono stato nutrizionale.

Il fulcro è la scelta del paziente di seguire e aderire alla dieta, elemento che permette di ritardare la dialisi proprio in risposta al controllo metabolico ottimale.

Tutto ciò conferisce al medico un buon grado di controllo su funzionalità renale, parametri metabolici e corporei durante il follow-up unitamente alla possibilità di intervenire per migliorare o correggere qualsiasi anomalia clinica o biologica anche con l’aiuto del dietista. In conclusione, questo studio ci consente di fare alcune riflessioni.

L’approccio generale “taglia unica” per le diete a basso contenuto proteico nella MRC non funziona, mentre il programma centrato sul paziente e sulla nutrizione di precisione porta alla luce il potere dell’efficacia e della sicurezza delle LPD nella MRC.

Il punto chiave è la decisione, presa dal paziente e non dal medico, di aderire alla terapia dietetico nutrizionale, opportunità importante per migliorare la malattia renale cronica.

Bibliografia

  1. Cupisti, A., Brunori, G., Di Iorio, B.R. al (2018). Consensus document: La terapia dietetica nutrizionale nella gestione del paziente con Malattia Renale Cronica in fase avanzata per ritardare l’inizio e ridurre la frequenza della dialisi, e per il programma di trapianto pre-emptive. G Ital Nefrol 2018.
  2. Bellizzi, V., & Fouque, D. (2024). Single-patient trial of dietary protein restriction in kidney disease: a patient-centred opportunity. Clinical kidney journal, 17(4), sfae070. https://doi.org/10.1093/ckj/sfae070

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