La Malattia Renale Cronica (MRC) è una patologia in progressiva espansione in tutto il mondo e può arrivare a interessare il 30% degli anziani1.
Può favorire o essere associata a condizioni di malnutrizione con compromissione del patrimonio proteico o sarcopenia, così come anche l’invecchiamento1.
In relazione all’approccio terapeutico alla MRC nell’anziano, le linee guida geriatriche, in materia di malnutrizione, e le linee guida nefrologiche, per la MRC, concordano sulla necessità di garantire adeguati apporti calorici1,2.
Al contrario, non si ravvisa convergenza per quanto riguarda l’apporto proteico1,2.
Le linee guida dell’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) raccomandano negli anziani un apporto di proteine/die di 1-1,2 g/kg per prevenire malnutrizione e sarcopenia1, mentre le linee guida nefrologiche KDOQI 2020 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative2) raccomandano negli stadi 3-5 della MRC, metabolicamente stabili, una restrizione proteica volta a ridurre il rischio di evoluzione dell’insufficienza renale, ritardare la dialisi e migliorare la qualità della vita del malato.
Tenendo conto di queste discrepanze, lo studio di Windahl K. et al. (Nephrol Dial Transplant, 20243) è stato progettato per valutare la sicurezza della restrizione alimentare proteica (Low Protein Diet, LPD) in pazienti anziani (età superiore a 65 anni) con MRC aventi filtrato renale inferiore a 20 ml/min/1.73m2.
Lo studio di coorte osservazionale prospettico multicentrico EQUAL ha coinvolto Germania, Italia, Paesi Bassi, Polonia, Svezia e Regno Unito con follow-up per 6 anni. Sono stati reclutati, fino al 26 agosto 2020, 1738 pazienti di età superiore a 65 anni e con velocità di filtrazione glomerulare (glomerular filtration rate, GFR) inferiore a 20 ml/min/1,73m2.
I partecipanti allo studio sono stati sottoposti a visite semestrali portate a frequenza trimestrale quando il GFR ha raggiunto valori inferiori a 10 ml/min/1,73 m2.
Le informazioni relative a dati demografici, storia clinica, stato socio-economico e stile di vita sono state raccolte al momento basale. I valori di laboratorio, i dati clinici e lo stato nutrizionale sono stati rilevati durante l’intero follow-up.
Nel corso di ogni visita, l’apporto alimentare proteico giornaliero è stato registrato in g/kg di peso corporeo. Per verificare l’aderenza al regime dietetico, è stata usata la determinazione dell’urea in urine/24 ore (Svezia, Italia, Paesi Bassi).
Lo stato nutrizionale è stato monitorato in modo standardizzato nel corso di ogni visita di follow-up con la valutazione globale soggettiva (SGA, metodo a 7 punti che assegna un punteggio 6-7 a un buono stato nutrizionale, 3-5 alla malnutrizione moderata e inferiore a 3 alla malnutrizione grave). La diminuzione di almeno 2 punti dell’SGA è stata considerata indicativa di un declino dello stato nutrizionale.
Sono stati inclusi nello studio 1738 individui (65% uomini) con età media pari a 76 anni. Al basale, il 43% era in buono stato nutrizionale, il 55% moderatamente malnutrito e il 2% in malnutrizione grave. In un periodo di follow-up medio di 2,1 anni, 500 hanno iniziato la dialisi e 75 sono stati sottoposti a un trapianto di rene.
A 631 pazienti (36%) sono state prescritte diete LPD con apporti proteici giornalieri ≤ 0.8g/kg di peso corporeo. I restanti 1107 hanno seguito una dieta standard senza restrizioni proteiche con un apporto di proteine giornaliere ≥ 0.8/kg di peso corporeo.
Durante il follow-up, lo stato nutrizionale di 268 pazienti (20%) è diminuito di più di 2 punti SGA. Inoltre, 342 pazienti (26%) sono deceduti prima di raggiungere l’endpoint SGA.
Lo studio statistico ha evidenziato che non vi è associazione tra il declino dello stato nutrizionale (SGA) e la dieta a basso contenuto proteico (LPD). Comparato con la dieta standard, l’Odds ratio per il declino nutrizionale è stato 1.11 (intervallo di confidenza 95%: 0.74-1.66) per LPD ≤ 0.8 g di proteine/kg /die e 1.31 (intervallo di confidenza 95%: 0.85-2.01) per LPD ≤ 0.6 g di proteine/kg/die.
Lo studio di sottogruppi di pazienti ha portato alla luce una relazione statisticamente significativa (P < 05) tra il declino dello stato nutrizionale e la dieta LPD per età maggiore di 75 anni ed elevati indici di comorbidità (metodo Charlson).
Non è stata raggiunta significatività per il rischio di declino nutrizionale e dieta LPD per le singole patologie coesistenti con la MRC, diabete mellito compreso.
Inoltre, l’incidenza cumulativa della diminuzione dell’SGA in 4 anni di osservazione, in un sottogruppo di 139 pazienti che spontaneamente hanno ridotto l’apporto proteico a < 0.8/kg/die, ha avuto un andamento tendenzialmente superiore all’incidenza cumulativa della diminuzione dell’SGA nel sottogruppo di 227 pazienti aderenti alla dieta standard (proteine > 0.8g/kg/die).
Durante il follow-up, 565 pazienti (32,5%) sono deceduti. Lo studio statistico ha evidenziato l’assenza di associazione tra mortalità e dieta a basso contenuto proteico (LPD). Comparato con la dieta standard, l’Odds ratio per tutte le cause di mortalità è stato 1.15 (95% CI 0.86-1.55) per LPD ≤ 0.8 di proteine/kg/die e 1.01 (95% CI 0.73-1.40) per LPD ≤ 0.6 di proteine/kg/die.
Inoltre, si è registrata un’interazione statisticamente significativa (P < 05) tra età, comorbilità e SGA a 7 punti. Da questo dato, si evince un rischio più elevato per pazienti trattati con LPD se l’età è superiore a 75 anni, il punteggio di comorbilità di Charlson è alto (>6 punti) o lo stato nutrizionale è basso (SGA <6 punti).
Non è stata, infine, raggiunta significatività per il rischio di mortalità e dieta LPD per le singole patologie coesistenti con la MRC, compreso il diabete mellito.
I risultati dello studio suggeriscono che la dieta LPD, in pazienti con MRC ed età maggiore di 65 anni, non comporta un aumento del rischio di declino dello stato nutrizionale o della mortalità.
Tuttavia, i risultati portano alla luce differenze in termini di sicurezza in rapporto alle caratteristiche del singolo paziente. In particolare, in pazienti d’età superiore a 75 anni e ampie morbidità, la LPD aumenta il rischio di mortalità e favorisce il declino dello stato nutrizionale. Questi risultati impongono elevata cautela nell’avviare una dieta del genere in questa classe di pazienti e, in modo particolare, quando si ravvisa un basso SGA score.
Anche a conferma dell’importanza del contesto clinico che può condizionare fortemente l’avvio di una LPD, la stessa non dovrebbe essere prescritta, secondo le linee guida KDOQI, se il paziente è metabolicamente instabile o soffre di una patologia acuta.
Purtroppo, i moderati reclutamenti di pazienti con diverse comorbidità, quali diabete mellito e malattia cardiovascolare e cerebrovascolare, non hanno permesso di valutare l’influenza di ciascuna di queste patologie sul rischio di malnutrizione o mortalità nella MRC.
Sebbene non sia stata raggiunta una significatività statistica, probabilmente per il numero contenuto dei casi, il sottogruppo di pazienti con dieta standard che spontaneamente ha di fatto assunto alimentazione ipoproteica ha un declino dello stato nutrizionale più rapido rispetto ai pazienti di controllo in dieta standard3. Questa osservazione sottolinea l’importanza del monitoraggio nefrologico e dietologico del paziente con MRC anche per evitare riduzioni dell’apporto calorico che condizionano lo stato nutrizionale della persona.
Il monitoraggio delle diete è generalmente eseguito con vari approcci, incluso l’uso di questionari per il paziente. In questo studio, viene messa a fuoco l’importanza di usare l’SGA score combinato con i dosaggi di urea nell’urina per il monitoraggio dello stato nutrizionale e dell’effettivo apporto di proteine.
Infine, gli autori pongono l’accento su alcune limitazioni del presente studio. Nella programmazione, sono state definite le quantità di proteine giornaliere stabilite per i vari gruppi di pazienti. Tuttavia, non è stato definito il tipo di proteine e questo elemento può essere rilevante alla luce di recenti evidenze che suggeriscono come le proteine animali possano, per esempio, influenzare diversamente l’evoluzione della MRC. Inoltre, nelle diete LDP i tipi di carboidrati e lipidi necessari per fornire adeguate calorie ai pazienti non sono stati definiti e di fatto possono variare consistentemente in relazione alla partecipazione allo studio di sei paesi che hanno abitudini culinarie differenti.
In conclusione, lo studio suggerisce che:
– una dieta LPD, prescritta e monitorata da nefrologi e dietisti, ha caratteristiche di sicurezza negli anziani con MRC;
– in pazienti con MRC ad alto rischio, in particolare nei soggetti con età superiore a 75 anni e carico di comorbidità importante, i potenziali benefici di una LPD devono essere attentamente valutati in confronto ai rischi di accelerati declini dello stato nutrizionale;
– nell’anziano con MRC, il monitoraggio dell’alimentazione è rilevante indipendentemente dal regime dietetico adottato al fine di ridurre il rischio di declino dello stato nutrizionale.
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