Dal seminario scientifico Flavis di maggio 2026. Spunti dai contributi del Prof. Adamasco Cupisti e della Professoressa Claudia D’Alessandro (Uni Pisa), su indicazioni pratiche, sicurezza e integrazione della dieta ipoproteica con le nuove terapie farmacologiche, ed applicazioni pratiche, con discussione di casi clinici.
Nella malattia renale cronica, la dieta non è da considerare come un semplice stile di vita. Nei pazienti con insufficienza renale avanzata, e in particolare quando compaiono progressione della nefropatia, alterazioni metaboliche o segni di intossicazione uremica, la dieta ipoproteica assume le caratteristiche di un vero intervento terapeutico: presenta indicazioni, diversi dosaggi, esistono controindicazioni assolute e relative, e si possono avere effetti indesiderati. i.
È questo il messaggio centrale emerso dall’intervento del Prof. Adamasco Cupisti (Uni Pisa) durante il seminario scientifico Flavis dell’8 maggio. Il Prof Cupisti (Uni Pisa) ha proposto una lettura della dieta ipoproteica con le stesse categorie concettuali utilizzate per i farmaci. Un approccio utile non solo per rafforzarne il valore clinico, ma anche per migliorare la selezione del paziente, la prescrizione, e la sua efficacia e sicurezza.
Citato Prof. Cupisti (Uni Pisa):
“Nel paziente con stadio 4-5 di malattia renale cronica non si può considerare la dieta solo come stile di vita: va intesa come una vera e propria terapia, perché tale è. La dieta ipoproteica, oltre che iposodica, ipofosforica e normocalorica, serve a trattare, prevenire o alleviare i sintomi e per questo, secondo la definizione medica, corrisponde a un medicamento o a un farmaco.”
La Dott.ssa D’Alessandro (Uni Pisa) ha sottolineato che i prodotti aproteici rappresentano uno strumento fondamentale nella terapia dietetico-nutrizionale della malattia renale cronica, poiché consentono di ridurre l’apporto proteico mantenendo al tempo stesso un adeguato introito energetico e una maggiore varietà alimentare.
Durante il seminario è stato evidenziato come lo sviluppo di questi prodotti richieda specifiche tecnologie alimentari e l’utilizzo di ingredienti sostitutivi, in particolare fibre, capaci di compensare l’assenza del glutine e preservare le caratteristiche di struttura, consistenza e palatabilità.
Citato Prof. D’Alessandro (Uni Pisa):
“I prodotti aproteici sono strumenti fondamentali per noi dietisti: senza questi prodotti rischiamo di non riuscire a garantire un adeguato apporto energetico e di aumentare il rischio di malnutrizione nei pazienti con malattia renale cronica.”
Considerare la dieta ipoproteica come un medicamento significa riconoscerne la complessità prescrittiva. Come un farmaco, anche la dieta ha diverse “formulazioni” e diversi dosaggi: dalla dieta moderatamente ipoproteica a circa 0,6 g/kg/die, fino a schemi più restrittivi, ad esempio 0,3-0,4 g/kg/die, supplementati con aminoacidi essenziali e chetoanaloghi. Anche la qualità delle proteine può essere modulata, privilegiando in alcuni casi fonti vegetali rispetto ad animali.
I meccanismi d’azione sono molteplici: riduzione della produzione di tossine azotate, minore carico acido, riduzione del carico di fosforo, miglioramento del metabolismo calcio-fosforo, effetto antiproteinurico e riduzione dell’iperfiltrazione glomerulare. Da questi meccanismi derivano le principali indicazioni cliniche: controllo delle alterazioni metaboliche ed elettrolitiche della MRC, gestione dei sintomi uremici, prevenzione della malnutrizione (o meglio della deplezione proteico-energetica), supporto al controllo pressorio e proteinurico, ritardo dell’inizio del trattamento sostitutivo.
La Prof. D’Alessandro (Uni Pisa) ha sottolineato che i prodotti aproteici non devono essere considerati “dietetici” in senso restrittivo o dimagrante, ma vere e proprie fonti di “energia pulita”, utili per costruire diete ipoproteiche equilibrate senza aumentare il rischio di malnutrizione. Diversi dati indicano anche un possibile vantaggio metabolico e clinico, inclusi il controllo dell’apporto di fosforo e sodio, il supporto alla compliance del paziente e il potenziale ritardo dell’ingresso in dialisi.
È fondamentale spiegare al paziente che la dieta ipoproteica non deve essere una dieta dimagrante: l’obiettivo non è mangiare meno, ma mangiare in modo più mirato, mantenendo adeguato l’apporto calorico e preservando lo stato nutrizionale.
Entrando nel dettaglio tecnologico, la Prof.ssa D’Alessandro (Uni Pisa) ha spiegato che l’assenza del glutine negli alimenti aproteici comporta la perdita delle principali proprietà strutturali dell’impasto, come elasticità, tenacità e capacità di trattenere gas durante la lievitazione. Per questo motivo, nella formulazione dei prodotti aproteici vengono impiegate fibre e idrocolloidi — tra cui farina di semi di carrube, cellulosa e inulina — in grado di assorbire acqua, formare gel e ricreare una struttura simile a quella dei prodotti tradizionali. L’inulina, in particolare, è stata citata non solo per il suo ruolo tecnologico ma anche per le sue proprietà prebiotiche e metaboliche. Fortunatamente, le moderne tecnologie alimentari, ad esempio l’estrusione utilizzata nella produzione della pasta aproteica, hanno permesso negli anni di migliorare significativamente texture, accettabilità e varietà dei prodotti disponibili.
Un ulteriore aspetto approfondito durante il seminario è stato il ruolo dei prodotti aproteici nella personalizzazione della dieta ipoproteica e nella gestione pratica del paziente nefropatico. Attraverso esempi concreti di piani alimentari, la Prof.ssa D’Alessandro (Uni Pisa) ha mostrato come l’utilizzo di alimenti aproteici permetta di raggiungere target calorici adeguati mantenendo un apporto proteico controllato, evitando restrizioni eccessive su pane, pasta e varietà dei pasti. Al contrario, una dieta ipoproteica priva di questi strumenti rischia di diventare monotona, poco sostenibile e nutrizionalmente inadeguata, con un eccessivo ricorso ai grassi per compensare il deficit energetico.
Citato Prof. D’Alessandro (Uni Pisa):
“Senza l’uso dei prodotti aproteici le diete ipoproteiche con proteine animali non le possiamo fare, non ce la facciamo: rischiamo la malnutrizione.”
ha sottolineato la relatrice, evidenziando come questi prodotti debbano essere considerati un supporto clinico essenziale e non semplicemente alimenti “speciali”.
L’efficacia di un piano nutrizionale richiede un lavoro integrato tra nefrologo e dietista. Il dietista dovrebbe poter ragionare con categorie cliniche condivise con il nefrologo, mentre il nefrologo dovrebbe considerare la prescrizione nutrizionale come parte del piano terapeutico e non come un elemento accessorio. È stata sottolineata l’importanza del follow-up e di un contatto precoce con il paziente, anche dopo poche settimane dall’inizio della dieta, per intercettare quanto prima difficoltà pratiche o segnali di rischio prima che diventino problemi clinicamente rilevanti. In parole povere: monitorare la dieta come si monitora una terapia farmacologica.
Un ulteriore elemento pratico riguarda il timore dell’iperpotassiemia, spesso percepita come un ostacolo all’adozione di schemi più vegetali. Il Prof. Cupisti (Uni Pisa) ha ricordato che in letteratura non vi è una relazione automatica tra dieta ipoproteica vegetale e iperpotassiemia. Il potassio non è presente solo negli alimenti vegetali: anche carne e pesce ne contengono quantità rilevanti, perché il potassio è un elettrolita intracellulare.
Inoltre, gli alimenti vegetali apportano carboidrati, fibre e alcali, elementi che possono contribuire a contrastare stipsi e acidosi metabolica, due condizioni che a loro volta favoriscono l’iperpotassiemia. La gestione del potassio deve basarsi su valutazione clinica e personalizzazione: i nuovi chelanti intestinali del potassio, utilizzabili anche nel cronico, possono inoltre offrire maggiore margine di sicurezza e favorire l’implementazione delle diete cosiddette “plant-based”.
La terapia dietetico-nutrizionale non è alternativa alla terapia farmacologica: è complementare con potenziali effetti additivi. Negli ultimi anni l’attenzione è stata presa dai SGLT2-inibitori, farmaci ormai centrali nella cardio- e nefro–protezione. Il loro effetto sull’emodinamica glomerulare è mediato dal riflesso tubulo-glomerulare: aumentando l’arrivo di sodio al tubulo distale, aumenta la vasocostrizione dell’arteriola afferente: si riducono di conseguenza l’iperfiltrazione glomerulare, l’albuminuria e la progressione del danno renale (figura 1).
Il Prof. Cupisti (Uni Pisa) ha richiamato anche un recentissimo lavoro di Yen et al pubblicato sul Clinical Journal of the American Society of Nephrology: Lo studio ha valutato l’associazione tra dieta ipoproteica supplementata con chetoanaloghi/amminoacidi essenziali e SGLT2-inibitori in pazienti con malattia renale diabetica avanzata. Lo studio, non randomizzato e retrospettivo, ha confrontato 277 pazienti trattati con dieta ipoproteica supplementata e SGLT2-inibitore con 1.452 pazienti trattati con sola dieta ipoproteica supplementata.
Il risultato più rilevante non è stato una differenza significativa né tempo di ingresso in dialisi o nella progressione renale a quattro anni, ma una riduzione della mortalità totale e cardiovascolare nel gruppo che riceveva anche SGLT2-inibitore. Il dato va interpretato con cautela, sia per il disegno dello studio, sia per il livello già molto avanzato di danno renale dei pazienti al basale (eGFR inferiore a 30 ml/min), ma offre un messaggio clinico importante: anche nelle fasi avanzate di CKD, i nuovi farmaci si aggiungono al gold standard di trattamento ( la terapia dietetica ipoproteica), per una strategia più ampia di protezione metabolica, renale e cardiovascolare.
In altre parole, quando “il gioco si fa duro” e il filtrato scende allo stadio 4-5, i farmaci rimangono strumenti fondamentali, ma non risolvono da soli l’intossicazione uremica, il carico di fosforo, il carico acido e molti aspetti metabolici della MRC avanzata. È proprio in questa fase che la terapia nutrizionale conserva un ruolo specifico e insostituibile.
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