La malattia renale cronica (MRC) è una patologia diffusa su larga scala e in continua espansione. Colpisce quasi il 10% della popolazione mondiale mostrando tassi d’incidenza più elevati nei Paesi economicamente sviluppati dove a soffrirne sono soprattutto persone adulte con età ≥70 anni(1,2).
Nella popolazione anziana, la malattia decorre inoltre frequentemente associata ad altre condizioni come patologie cardiovascolari, ipertensione arteriosa e diabete mellito configurando così quadri clinici di complessiva fragilità(2).
La MRC si contraddistingue per un quadro clinico complesso che progredisce, con velocità variabile, verso stadi più gravi1. Nelle fasi iniziali, il decorso è quasi del tutto asintomatico; segni clinici e complicanze insorgono in genere solo successivamente(3).
Per rallentare la progressiva perdita della funzionalità renale e l’evoluzione della MRC verso lo stadio terminale e per ridurre le complicanze, soprattutto cardiovascolari, è essenziale effettuare precocemente un corretto inquadramento diagnostico ed impostare una terapia adeguata ed efficace(4).
I medici di medicina generale (MMG) svolgono un ruolo chiave nella diagnosi precoce della MRC. Attraverso semplici esami di laboratorio come il dosaggio ematico della creatinina e un esame delle urine con sedimento, possono identificare soggetti a rischio di MRC (3).
La presenza di proteinuria, valutata tramite il rapporto Albuminuria/Creatininuria (ACR) su urine spot, aumenta significativamente il rischio di progressione verso l’insufficienza renale terminale (3).
Il nefrologo gioca un ruolo essenziale nel percorso diagnostico della MRC, specialmente nella valutazione dei pazienti con riscontri clinico-laboratoristici significativi (3). È in grado di definire la causa eziologica della nefropatia, il grado di insufficienza renale e la velocità di progressione della stessa, identificando eventuali fattori di rischio e/o comorbidità (3).
Ulteriori iniziali accertamenti, utili per una miglior inquadramento diagnostico della nefropatia sono (3):
I soggetti che presentano uno o più fattori di rischio e per i quali si trovano conferme clinico-laboratoristiche per gli accertamenti di cui sopra sono da indirizzare a una prima visita nefrologica di inquadramento3. Le caratteristiche meritevoli di valutazione specialistica da parte del nefrologo sono le seguenti(3).
Il nefrologo definisce la causa eziologica della nefropatia, il grado di insufficienza renale e la velocità di progressione della stessa e identifica la presenza di eventuali fattori di rischio e/o comorbidità. Lo stesso specialista potrà successivamente decidere se riaffidare il paziente al MMG secondo un protocollo predefinito o prenderlo direttamente in carico(3).
La diagnosi e la stadiazione di MRC, secondo le linee guida KDIGO del 2013, si basano sulla valutazione della VFG e sulla presenza o meno di proteinuria6. Sulla base di tali parametri la MRC viene suddivisa in 5 stadi, di gravità crescente.
In breve, i cinque stadi della MRC(3,7).
Estremamente importante è quindi, oltre l’analisi della Creatininemia e della VFG, l’individuazione di una proteinuria persistente che può essere espressione di una malattia renale e può portare ad una evoluzione verso un danno progressivo(8).
Nella MRC, come riportato nelle linee guida KDOQI 2020, l’applicazione della terapia dietetica nutrizionale (TDN) soggiace a indicazioni proprie della medicina delle evidenze con gradi decrescenti di evidenza rispettivamente definiti ”alti” (A), “moderati” (B), “bassi” (C), “molto bassi”(D) e con livello 1 (“si raccomanda”) o livello 2 (“si suggerisce”)(9).
Le indicazioni per la TDN sono sintetizzate in Tabella 1.
| STADIO MRC | TERAPIA DIETETICO NUTRIZIONALE (TDN)*** | LIVELLO DI EVIDENZA */** | PRINCIPALI EFFETTI ATTESI
( TDN IN COMBINAZIONE CON LE ALTRE TERAPIE) |
| 1,2,3,4,5 | Prescrizione TDN da parte del dietologo in collaborazione con nefrologo o MMG | 1C | Riduzione del rischio di:
– progressione MRC – malnutrizione – ospedalizzazione – insorgenza o aggravamento della comobrbilità |
| 1,2,3,4,5 | TDN con apporto calorico appropriato per età, sesso, peso, attività fisica, stato nutrizionale e patologie concomitanti | 1C | – stabilità condizioni di nutrizione
– stabilità-miglioramento qualità di vita – riduzione rischio comorbilità – correzione eventuale dislipidemia – stabilizzazione glicemia e Hb-glicata nei diabetici |
| 3,4,5
metabolicamente stabili |
Restrizione apporto proteico per ridurre il rischio evolutivo della MRC e migliorare la qualità di vita | 1A, 2C | – riduzione declino funzione renale
– stabilità-riduzione microalbuminuria – miglioramento-prevenzione ipo-anoressia e nausea – prevenzione segni e sintomi dell’uremia – miglioramento-stabilità qualità di vita
|
| 1,2,3,4,5 | Non ci sono sufficienti evidenze per raccomandare proteine vegetali o animali in termini di conseguenze su stato nutritivo, profilo lipidico, livelli di calcio e fosforo | 1B | – seguire le indicazioni di cui al punto precedente
|
| 1,2,3 | Riduzione apporto di sodio per ridurre la pressione arteriosa e regolare la volemia. Riduzione apporto fosfati | 1B, 1B | – normalizzazione-miglioramento pressione arteriosa
– prevenzione-riduzione edemi – prevenzione scompenso cardiaco – normalizzazione fosforemia
|
| 1,2,3 | Supplementazioni-riduzioni dell’apporto di potassio previa valutazione medica | 2D | – normalizzazione potassiemia
– scomparsa dei segni di alterata potassiemia in ECG
|
| 1,2,3,4 | Riduzione del carico di acidi mediante aumento dell’apporto di frutta e vegetali | 2C | – riduzione rischio acidosi-miglioramento equilibrio acido-base
– stabilizzazione-miglioramento livelli di bicarbonati |
| 3,4,5 | Supplementazioni orali di bicarbonato per attenuare la perdita della funzionalità renale | 1C | – riduzione declino funzione renale
– miglioramento equilibrio acido-base – normalizzazione-miglioramento livelli sierici di bicarbonati |
| 3,4,5 | Valutazione, in collaborazione con l’MMG, dei livelli di vitamine per eventuale supplementazione | Opinione | – correzione livelli sierici vit D, 25(OH)D
– correzione livelli sierici folati e vit B12
|
| 1,2,3,4,5 | Somministrazione di folati, vitamine gruppo B e vitamina B12 per la correzione di difetti fondati su segni clinici e sintomi | 2B | – prevenzione-correzione anemia macrocitica carenziale
– prevenzione neuropatia da carenza vit B12 – correzione eventuale iper-omocisteinemia – normalizzazione folati e vit B12 sierici |
| 3,4,5 o
eventuale trapianto rene |
Valutazione e monitoraggio di appetito, oscillazioni peso, parametri biochimici, variabili antropometriche e risultati inerenti alla nutrizione al fine di stimare l’efficacia della TDN. | Opinione | Stabilizzazione/miglioramento di:
– condizioni generali – stato nutrizionale e correzione carenze – creatinina, urea, uricemia e microalbuminuria – ionogramma e equilibrio acido-base – anemizzazione con eritropietina – comorbidità |
Tabella 1. * 1= si raccomanda, 2= si suggerisce ** A= evidenza alta; B=evidenza moderata; C=evidenza bassa; D= evidenza molto bassa; Opinione= le evidenze attualmente disponibili sono insufficienti per formulare un grado di raccomandazione
*** Per ulteriori precisazioni, fare riferimento a ref. Ikizler, T. A., Burrowes, J. D., Byham-Gray, L. D., Campbell, K. L., Carrero, J. J., Chan, W., … & Cuppari, L. (2020). KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. American Journal of Kidney Diseases, 76(3), S1-S107
La Terapia Dietetico Nutrizionale (TDN) riveste un ruolo chiave nella cura dei pazienti affetti da MRC, in tutti gli stadi ed ha principalmente tre obiettivi: rallentare la progressione della MRC, prevenire le complicanze e controllare le alterazioni metaboliche e raggiungere e/o mantenere uno stato nutrizionale soddisfacente(10).
Nelle prime fasi la TDN consiste essenzialmente nell’ottimizzazione dello stato nutrizionale mentre, al peggiorare del quadro nefrologico, necessita di un più stretto controllo dell’apporto di proteine, di fosforo e di sale, garantendo però sempre un adeguato apporto energetico10.
Un obiettivo concreto della TDN è dato dal raggiungimento della stabilità e dall’auspicabile miglioramento di alcuni parametri biochimici da monitorarsi unitamente ai valori ematici basali, ovvero(11,12,10):
I prodotti aproteici rappresentano un presidio fondamentale per la corretta attuazione di una dieta ipoproteica; essi, infatti, permettono di mantenere un corretto apporto energetico, in assenza di prodotti di scarto azotati e con un contenuto controllato di potassio, sodio e fosforo(10).
In tema di MRC, per rallentare l’evoluzione delle nefropatie verso l’insufficienza renale cronica, è fondamentale che i pazienti prendano coscienza della malattia di cui soffrono in modo da poter ricoprire un ruolo attivo nel processo di cura.
Anche i loro familiari e/o caregivers devono essere adeguatamente informati al fine di poter effettuare scelte più motivate di fronte alle diverse opzioni terapeutiche che saranno prospettate loro dal nefrologo e dietista quali ad esempio l’avvio di una terapia dietetico-nutrizionale. L’aderenza del paziente allo schema dietetico è un elemento fondamentale per il successo e la sicurezza della TDN(10).
Per promuovere una migliore efficacia terapeutica con contenuto rischio di inidoneità sul piano nutrizionale, si consiglia di associare alla TDN il consumo di prodotti aproteici ricchi di carboidrati e sostanzialmente privi di proteine, sodio, fosforo e potassio. Il loro consumo lascia, infatti, ampio spazio ad alimenti dall’elevato tenore di proteine dall’alto valore biologico garantendo un corretto apporto di aminoacidi essenziali(10).
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