Obesità e malattia renale cronica

Secondo quanto riportato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’obesità è una malattia cronica complessa caratterizzata da eccessivi depositi di grasso che possono compromettere la salute delle persone1. Comporta un aumento del rischio di diabete mellito di tipo 2 e patologie cardiache, ma può anche pregiudicare la salute delle ossa e favorire alcune neoplasie1.

La diagnosi d’obesità viene formulata calcolando l’indice di massa corporea (BMI), parametro, espresso in Kg/m2, che si ottiene dividendo il peso della persona in chilogrammi per l’altezza al quadrato in metri1.

In relazione al valore assunto dal BMI, si parla di obesità di I grado (30 Kg/m2< BMI< 34.9 Kg/m2), II grado (35 Kg/m2< BMI< 39.9 Kg/m2) e III grado (BMI ≥ 40 Kg/m2)2.

Come confermato da molteplici studi, l’obesità rappresenta anche un delicato fattore di rischio per lo sviluppo e la progressione della malattia renale cronica (MRC) verso il suo più grave stadio terminale (ESRD, End Stage Renal Disease)3.

Emerge, inoltre, che un BMI incrementalmente più elevato è associato a un rischio maggiore di sviluppare la MRC in soggetti senza pregressa malattia renale3.

Per quanto riguarda, invece, l’associazione tra BMI e rischio di ESRD, coloro che sono in sovrappeso o soffrono di obesità di I, II o III grado hanno rispettivamente un rischio 1.9 (sovrappeso), 3.6 (obesità di grado I), 6.1 (obesità di grado II) e 7.1 (obesità di grado III) volte superiore di sviluppare l’ESRD rispetto ai soggetti normopeso (18 Kg/m2< BMI< 24.9 Kg/m2) e ciò indipendentemente da fattori come comorbilità e test di laboratorio, compresa la proteinuria3.

In un altro studio epidemiologico, condotto su veterani con normale funzionalità renale al basale, i pazienti più anziani e con BMI maggiore di 30 kg/m2 sono esposti a un declino più rapido della funzionalità renale, mentre coloro che presentano un BMI maggiore di 35 kg/m2 sperimentano anche un rischio di mortalità più elevato3.

Infine, una recente meta-analisi ha dimostrato che, tra i pazienti con MRC in stadio 3-5, classi di BMI più elevate sono associate a un rischio incrementalmente più elevato di progressione verso l’ESRD3.

Alcuni interessanti dati emergenti evidenziano il ruolo che gli interventi di chirurgia bariatrica, atti a ridurre l’obesità, possono avere nell’invertire o ritardare la progressione della MRC. A conferma di ciò, pazienti trattati chirurgicamente mostrano, a 12 mesi dall’intervento, un incremento statisticamente significativo della velocità di filtrazione glomerulare media3.

Effetti dell’obesità sulla progressione della MRC

Come dimostrato, l’obesità è strettamente correlata a malattie cardiovascolari e altri disordini metabolici come l’ipertensione arteriosa, l’insulino-resistenza, il diabete mellito di tipo 2 e l’infiammazione cronica4.

Inoltre, diversi studi, condotti su popolazioni di grandi dimensioni, insieme a dati epidemiologici hanno portato alla luce una forte associazione tra l’obesità e un alto rischio di sviluppo e progressione della MRC verso il suo stadio terminale4.

Secondo queste ricerche, l’obesità è predittiva di una compromissione della funzionalità renale e rappresenta un fattore di rischio indipendente per la progressione della malattia renale cronica4.

Inoltre, l’aumento del BMI basale ha dimostrato di essere un predittore indipendente di ESRD dopo l’assestamento di altre comorbidità, come l’insulino-resistenza, l’ipertensione e il diabete mellito4.

Pertanto, l’evidenza suggerisce che il rischio di sviluppare la MRC è cinque volte più alto negli adulti in sovrappeso rispetto alla popolazione magra (cioè BMI > 25 kg/m2) e l’obesità di per sé è un forte predittore di ESRD4.

In un simile scenario, molti meccanismi sono stati proposti per chiarire la fisiopatologia dell’insufficienza renale cronica correlata all’obesità.

In breve, una combinazione di fattori emodinamici, come l’ipertensione, e disturbi metabolici aggrava il danno renale nei pazienti obesi. Inoltre, l’adiposità viscerale favorisce l’accumulo cellulare di acidi grassi liberi e trigliceridi causando stress ossidativo e lipotossicità4. Inoltre, la produzione di mediatori infiammatori, come adipochine e citochine, e fattori profibrotici aumenta l’infiammazione, la disfunzione endoteliale e il danno renale e quest’ultimo è associato a ipefiltrazione glomerulare, glomerulomegalia (aumento delle dimensioni del glomerulo renale), disfunzione dei podociti, fibrosi e danno tubulointerstiziale4.

Nei pazienti affetti da MRC si riscontra infine, rispetto alla popolazione generale, una più alta compromissione muscolare (bassa massa muscolare o forza) e la presenza di sarcopenia (bassa massa muscolare in associazione a bassa forza muscolare)5.

Negli stessi soggetti può, tuttavia, presentarsi anche l’obesità sarcopenica, una condizione clinico funzionale caratterizzata da un’alterazione della composizione corporea in cui si verifica un eccesso di massa grassa e un deficit di massa muscolare (sarcopenia)5,6.

Nei pazienti colpiti da MRC, l’obesità sarcopenica contribuisce fortemente a una prognosi clinica peggiore, ragion per cui è indispensabile diagnosticare e trattare precocemente l’obesità in modo tale da scongiurare la progressione della malattia renale cronica5.

Gestione nutrizionale del soggetto obeso con MRC

La stretta correlazione tra obesità e malattie renali dimostra che la perdita di peso è un obiettivo importante da raggiungere per tutti i pazienti obesi, affetti da MRC, perché può aiutare a4:

  • rallentare la progressione della malattia verso lo stadio terminale più grave;
  • migliorare l’esito del trapianto renale;
  • ridurre il rischio di morte per malattie cardiovascolari.

Allo stato attuale dell’arte, non esistono tuttavia linee guida di pratica clinica per la gestione di soggetti obesi affetti da questa malattia. Per tale ragione, la terapia dietetico nutrizionale loro destinata si basa sulla fusione delle linee guida di pratica clinica per la cura nutrizionale degli adulti con MRC (KDOQI) e dello Standard italiano per la cura dell’obesità4. Sulla base di queste evidenze, la gestione dietetica clinica ottimale dei pazienti obesi con malattia renale cronica dovrebbe fondarsi sullo schema della dieta mediterranea o DASH3.

Infatti, le linee guida per la cura dell’obesità suggeriscono la seguente strategia per la perdita di peso4:

  • programmare un piano dietetico con apporto calorico controllato;
  • praticare attività fisica regolare;
  • assumere giornalmente cereali integrali e olio d’oliva;
  • consumare cinque porzioni di frutta e verdura al giorno;
  • prevedere una porzione di legumi due volte a settimana;
  • prediligere proteine ad alto valore biologico come il pesce e i prodotti ittici;
  • limitare l’assunzione di carne rossa, zucchero, dolci, bevande zuccherate, carni lavorate, alimenti ad alto contenuto di sodio e formaggi.

Negli stadi G1-G3a della malattia renale cronica (G1: GFR ≥ 90 ml/min/1.73m2, G2: 60 ml/min/1.73m2<GFR<89ml/min/1.73m2, G3a: 45ml/min/1.73m2<GFR< 59ml/min/1.73m2)7, le linee guida KDOQI non raccomandano quantità specifiche di apporto energetico, ma deve essere garantita al paziente una dieta equilibrata e la conservazione di un peso corporeo desiderabile4. Per questo motivo, è possibile pianificare diete ipocaloriche e normoproteiche con un apporto di proteine pari a 0.8 g/Kg di peso corporeo/giorno 4.

Negli stadi G3b-G5 (G3b: 30ml/min/1.73m2 <GFR< 44ml/min/1.73m2, G4: 15 ml/min/1.73m2 <GFR< 29 ml/min/1.73m2, G5: GFR< 15ml/min/1.73m2)7, la raccomandazione è di 35 kcal/kg/die per i pazienti under 60 e di 30-35 kcal/kg/die per quelli di età superiore ai 60 anni.

L’apporto proteico previsto è invece pari a 0.6 g/kg di peso corporeo al giorno.4.

Questa condizione inevitabile rende impraticabile la restrizione calorica. Pertanto, il trattamento dietetico dell’obesità negli stadi G3b-G5 della MRC dovrebbe essere fondato sulla revisione qualitativa delle abitudini nutrizionali attraverso la promozione dell’educazione alimentare e di un’attività fisica regolare compatibilmente con le condizioni in cui versa il paziente4.

Conclusioni

L’obesità rappresenta un importante fattore di rischio per lo sviluppo e la progressione della malattia renale cronica (MRC) verso il suo più grave stadio terminale (ESRD, End Stage Renal Disease). Per questo motivo, è importante promuovere in predetti pazienti una perdita di peso atta a rallentare la progressione della malattia verso lo stadio terminale, migliorare l’esito del trapianto di rene e ridurre il rischio di morte per malattie cardiovascolari.

In ragione dell’assenza di linee guida di pratica clinica per la gestione di soggetti obesi affetti da MRC, la terapia dietetico nutrizionale si fonda sulla fusione delle linee guida di pratica clinica per la cura nutrizionale degli adulti con MRC (KDOQI) e dello Standard italiano per la cura dell’obesità. Sulla base di queste evidenze, la gestione dietetica clinica ottimale di questi pazienti dovrebbe basarsi sullo schema della dieta mediterranea o DASH unitamente all’adozione di uno stile di vita sano fondato sull’esercizio fisico, il consumo di proteine dall’alto valore biologico e il ridotto apporto di alimenti a elevato tenore di sodio, carni rosse, zucchero, dolci e formaggi.

Bibliografia

  1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
  2. https://www.humanitas.it/malattie/obesita/
  3. Rhee, C. M., Ahmadi, S. F., & Kalantar-Zadeh, K. (2016). The dual roles of obesity in chronic kidney disease: a review of the current literature. Current opinion in nephrology and hypertension, 25(3), 208–216. https://doi.org/10.1097/MNH.0000000000000212
  4. Stasi, A., Cosola, C., Caggiano, G., Cimmarusti, M. T., Palieri, R., Acquaviva, P. M., Rana, G., & Gesualdo, L. (2022). Obesity-Related Chronic Kidney Disease: Principal Mechanisms and New Approaches in Nutritional Management. Frontiers in nutrition, 9, 925619. https://doi.org/10.3389/fnut.2022.925619
  5. Bellafronte, N. T., de Queirós Mattoso Ono, A., & Chiarello, P. G. (2021). Sarcopenic Obesity in Chronic Kidney Disease: Challenges in Diagnosis Using Different Diagnostic Criteria. Medical principles and practice : international journal of the Kuwait University, Health Science Centre, 30(5), 477–486.
  6. Parrinello, E., Donini, L.M. (2020). Obesità sarcopenica. L’Endocrinologo (2020) 21:354–358. https://doi.org/10.1007/s40619-020-00789-x
  7. https://www.kidney.org/professionals/explore-your-knowledge/how-to-classify-ckd

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