MMG: I parametri biochimici da monitorare

La malattia renale cronica (MRC) è una patologia diffusa su larga scala e in continua espansione. Colpisce il 10-15% della popolazione mondiale mostrando tassi d’incidenza più elevati nei Paesi economicamente sviluppati dove a soffrirne sono soprattutto persone adulte con età ≥70 anni (1,2).

Nella popolazione anziana, la malattia decorre inoltre frequentemente associata ad altre condizioni come patologie cardiovascolari, ipertensione arteriosa e diabete mellito configurando così quadri clinici di complessiva fragilità (2).

La MRC si contraddistingue per un quadro clinico complesso che progredisce, con velocità variabile, verso stadi più gravi (1). Nelle fasi iniziali, il decorso è quasi del tutto asintomatico; segni clinici e complicanze insorgono in genere solo successivamente (3).

Per rallentare la progressiva perdita della funzionalità renale e l’evoluzione della MRC verso lo stadio terminale e per ridurre le complicanze, soprattutto cardiovascolari, è essenziale effettuare precocemente un corretto inquadramento diagnostico ed impostare una terapia adeguata ed efficace (4).

I principali parametri biochimici che orientano ad una prima diagnosi di MRC da parte del MMG

I medici di medicina generale (MMG) svolgono un ruolo chiave nella diagnosi precoce della MRC. Attraverso semplici esami di laboratorio come il dosaggio ematico della creatinina e un esame delle urine con sedimento, possono identificare soggetti a rischio di MRC (3).

La presenza di proteinuria, valutata tramite il rapporto Albuminuria/Creatininuria (ACR) su urine spot, aumenta significativamente il rischio di progressione verso l’insufficienza renale terminale (3).

Il nefrologo gioca un ruolo essenziale nel percorso diagnostico della MRC, specialmente nella valutazione dei pazienti con riscontri clinico-laboratoristici significativi (3). È in grado di definire la causa eziologica della nefropatia, il grado di insufficienza renale e la velocità di progressione della stessa, identificando eventuali fattori di rischio e/o comorbidità (3).

Ulteriori iniziali accertamenti, utili per una miglior inquadramento diagnostico della nefropatia sono (3):

  • esami ematici (emocromo, azotemia, uricemia, sodio, potassio, calcio, fosforo, colesterolo, colesterolo HDL, trigliceridi, emoglobina glicata nei soggetti diabetici);
  • proteinuria 24 ore qualora vi sia proteinuria dosabile all’esame urine; clearance creatininica;
  • ecografia reno-vescicale.

I parametri biochimici che indicano la stadiazione della malattia e sono soggetti a controlli e monitoraggi

La diagnosi e la stadiazione di MRC, secondo le linee guida KDIGO del 2024, si basano sulla valutazione della VFG e sulla presenza o meno di proteinuria (6). Sulla base di tali parametri la MRC viene suddivisa in 5 stadi, di gravità crescente.

In breve, i cinque stadi della MRC (3,7).

  • Stadio 1: danno renale con VFG maggiore o uguale a 90 mL/min; la malattia è silente, l’eventuale presenza di proteinuria deve però essere attentamente indagata e trattata.
  • Stadio 2: la VFG è compresa tra 89 e 60 mL/min, la sintomatologia è pressoché assente. Come nello stadio 1, l’eventuale presenza di proteinuria deve però essere attentamente indagata e trattata. Nei primi due stadi sono ancora possibili interventi di prevenzione primaria della MRC.
  • Stadio 3: si divide in stadio 3a e stadio 3b. Questi stadi sono caratterizzati da un danno renale con discreta riduzione della VFG; lo stadio 3a si contraddistingue per una VFG compresa tra 59 e 45 mL/min, lo stadio 3b per valori di VFG compresi tra 44 e 30 mL/min. In entrambi gli stadi, la sintomatologia è in genere ancora scarsa, ma già nello stadio 3a è necessario l’intervento del nefrologo per ridurre la progressione e le alterazioni che si mostreranno più evidenti nello stadio 3b.
  • Stadio 4: si contraddistingue per una VFG compresa tra 29 e 15 mL/min e un danno renale da moderato a grave. I reni non funzionano nel modo corretto e il sangue non viene filtrato  adeguatamente. Le scorie, stimabili con il dosaggio plasmatico dell’urea, si accumulano nell’organismo dove possono potenzialmente favorire ipertensione arteriosa, complicanze cardiovascolari, anemia, sindrome delle gambe senza riposo, iperfosfatemia, acidosi, iperkaliemia e iperparatiroidismo. In questa fase, i sintomi possibili sono nicturia, sensazione diffusa di malessere, astenia, pallore della cute e prurito.
  • Stadio 5: la VFG è inferiore a 15 mL/min, i reni non riescono a depurare il sangue e le tossine si accumulano nel corpo. Ai sintomi descritti nello stadio 4, si possono aggiungere nausea ed ipo-anoressia. Il deterioramento della funzione renale può progredire fino a richiedere l’avvio del trattamento sostitutivo (dialisi e trapianto).

Estremamente importante è quindi, oltre l’analisi della creatininemia e della VFG, l’individuazione di una proteinuria persistente che può essere espressione di una malattia renale e può portare ad una evoluzione verso un danno progressivo (8).

Dove si inserisce la Terapia Dietetico Nutrizionale (TDN) e quali sono i miglioramenti dei parametri biochimici evidenti attesi

La TDN riveste un ruolo chiave nella cura dei pazienti affetti da MRC, in tutti gli stadi ed ha principalmente tre obiettivi:

  • rallentare la progressione della MRC
  • prevenire le complicanze
  • controllare le alterazioni metaboliche e raggiungere e/o mantenere uno stato nutrizionale soddisfacente (9,10).

Nelle prime fasi la TDN consiste essenzialmente nell’ottimizzazione dello stato nutrizionale mentre, al peggiorare del quadro nefrologico, necessita di un più stretto controllo dell’apporto di proteine, di fosforo e di sale, garantendo però sempre un adeguato apporto energetico (10).

Un obiettivo concreto della TDN è dato dal raggiungimento della stabilità e dall’auspicabile miglioramento di alcuni parametri biochimici da monitorarsi unitamente ai valori ematici basali, ovvero (10, 11, 12):

  • bicarbonati sierici;
  • fosforemia;
  • azotemia;
  • microalbuminuria;
  • potassiemia;
  • proteinuria;
  • clearance della creatinina;
  • urea sierica;
  • glicemia e insulinemia.

I prodotti aproteici rappresentano un presidio fondamentale per la corretta attuazione di una dieta ipoproteica; essi, infatti, permettono di mantenere un corretto apporto energetico, in assenza di prodotti di scarto azotati e con un contenuto controllato di potassio, sodio e fosforo (10).

In conclusione, una gestione efficace della MRC richiede un approccio multidisciplinare, coinvolgendo medici di medicina generale, nefrologi e dietisti al fine di garantire una diagnosi precoce, un trattamento appropriato e una gestione ottimale della malattia.

Bibliografia

  1. https://www.fondazioneitalianadelrene.org/come-si-diagnostica-una-malattia-renale-cronica-mrc/
  2. Silvia Lai, Gesualdo Campolo, Flora Ferrazzoli, Serena Bainotti, Giorgia Russo, Tania Gnerre Musto, Daniela Mastroluca, Marcello Amato, Filippo Aucella, Giuliano Brunori, Anna Rita D’Angelo, Gaspare Elios Russo, Nefrologia geriatrica: an overview, G Ital Nefrol 2016; 33 (2).
  3. Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna, Percorso diagnostico terapeutico assistenziale in condivisione con i medici di medicina generale e con i professionisti sanitari per le persone con malattia renale cronica
  4. https://www.panoramasanita.it/2018/10/03/malattia-renale-cronica-per-22-milioni-di-italiani/
  5. Sistema Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità, Società Italiana di Nefrologia, Ministero della Salute (2012). Linee guida. Identificazione, prevenzione e gestione della malattia renale cronica nell’adulto.
  6. (2024). KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Retrieved from https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf
  7. https://www.kidneyfund.org/all-about-kidneys/stages-kidney-disease
  8. http://www.nephromeet.com/web/procedure/protocollo.cfm?List=WsIdEvento,WsIdRisposta,WsRelease&c1=00069&c2=4&c3=1
  9. Ikizler, T. A., Burrowes, J. D., Byham-Gray, L. D., Campbell, K. L., Carrero, J. J., Chan, W., … & Cuppari, L. (2020). KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. American Journal of Kidney Diseases, 76(3), S1-S107.
  10. Adamasco Cupisti, Giuliano Brunori, Biagio Raffaele Di Iorio, Claudia D’Alessandro, Franca Pasticci, Carmela Cosola et al., La terapia dietetica nutrizionale nella gestione del paziente con Malattia Renale Cronica in fase avanzata per ritardare l’inizio e ridurre la frequenza della dialisi, e per il programma di trapianto pre-emptive, G Ital Nefrol 2018.
  11. Kalantar-Zadeh, K., Joshi, S., Schlueter, R., Cooke, J., Brown-Tortorici, A., Donnelly, M., Schulman, S., Lau, W. L., Rhee, C. M., Streja, E., Tantisattamo, E., Ferrey, A. J., Hanna, R., Chen, J. L. T., Malik, S., Nguyen, D. V., Crowley, S. T., & Kovesdy, C. P. (2020). Plant-Dominant Low-Protein Diet for Conservative Management of Chronic Kidney Disease. Nutrients, 12(7), 1931. https://doi.org/10.3390/nu12071931
  12. Biagio Raffaele Di Iorio, Stefania Marzocco, Luca Nardone, Maria Luisa Sirico, Emanuele De Simone, Gabriella Di Natale and Lucia Di Micco, Urea e alterazioni renali nella Malattia Renale Cronica, G Ital Nefrol 2017, Cap. 6.

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