L’attenzione riservata alla malattia renale cronica (MRC) nell’ambito della salute pubblica è sempre maggiore: gli ultimi anni hanno infatti visto un aumento di incidenza, morbidità e mortalità legate alla MRC. 1 Da un update del 2022 dell’International Society of Nephrology (ISN), emerge che nel 2017 risultavano affetti da MRC in tutto il globo 843,6 milioni di individui. 2 Le patologie cardiovascolari sono la principale causa di ospedalizzazione e di morte in tutti gli stadi della MRC. 3 La qualità di vita dei pazienti con MRC può essere compromessa da numerosi fattori, tra cui le manifestazioni della malattia, gli eventi avversi correlati al trattamento e la qualità dell’interazione tra i pazienti e i loro familiari.4 Vi sono anche altre manifestazioni della malattia che contribuiscono significativamente a un peggioramento della qualità di vita dei pazienti, tra cui l’iperuricemia, l’iperomocisteinemia e anche la malnutrizione 1, che ne costituisce una delle complicanze più gravi.
La malnutrizione descrive sia iponutrizione che ipernutrizione: le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) la definiscono uno “stato di carenza nutrizionale di energia, proteine, vitamine e minerali che causa eventi avversi misurabili sulla composizione corporea, sulla funzionalità dell’organismo e sui suoi outcome clinici”. 5 In particolare, nella MRC, si può verificare la deplezione proteico-energetica (Protein Energy Wasting – PEW), una condizione caratterizzata dalla progressiva perdita del patrimonio proteico ed energetico del paziente. 6
Le cause della PEW nella MRC sono multifattoriali e includono, tra le altre, una riduzione dell’assunzione di cibo dovuta agli effetti dell’uremia, un ridotto assorbimento di nutrienti dato dall’infiammazione edematosa intestinale, dall’acidosi metabolica, da un aumento della perdita di proteine durante la dialisi, dall’infiammazione, dallo stress ossidativo, dallo stress carbonilico e da squilibri ormonali. 1
La PEW può essere considerata una caratteristica comune della MRC, sebbene solitamente non sia diagnosticata. È comune nei vari stadi della malattia, tra cui anche quelli iniziali e nei pazienti pre-dialisi: la prevalenza aumenta poi con il peggioramento della funzionalità renale e con l’aumentare dell’età dei pazienti. 1
La PEW viene descritta nel 20-40% dei pazienti con MRC in stadio 4-5 e nel 28-54% dei pazienti in dialisi. 5 La variabilità della prevalenza della malnutrizione nei pazienti con MRC è dovuta anche ai criteri utilizzati per la diagnosi:1 in uno studio multicentrico italiano la percentuale di malnutrizione risulta essere del 48% in dialisi peritoneale e del 51% in dialisi extracorporea nella popolazione con età ≥65 anni. 7
Il paziente “tipo” con MRC che può sviluppare malnutrizione ha le seguenti caratteristiche:
I pazienti con MRC devono affrontare diversi problemi correlati allo squilibrio nutrizionale, in particolare:
Inoltre, l’infiammazione cronica può coesistere con aterosclerosi estensiva, una combinazione particolarmente nociva associata a un aumentato rischio di morte. 5
Nei pazienti con MRC, quindi, è importante valutare lo status nutrizionale. Per la valutazione sono disponibili tecniche diverse, 9 come strumenti validati o questionari. Il miglior metodo per valutare lo status nutrizionale include un approccio composto sia dalla valutazione delle misure antropometriche sia dai questionari di valutazione. 3
Nei pazienti con MRC lo status nutrizionale si deteriora progressivamente con il peggioramento della funzionalità renale: per questo motivo, quindi, è importantissimo identificare, trattare e prevenire la malnutrizione in modo tempestivo. 9
La terapia dietetico-nutrizionale (TDN) è una componente importante della gestione conservativa del paziente affetto da MRC, che deve anticipare le terapie farmacologiche e integrarsi ad esse. 10
Le linee guida della National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), aggiornate nel 2020, citano la TDN come uno strumento per migliorare gli outcome di pazienti con MRC in tutti gli stadi di malattia (1-5): la terapia nutrizionale, quindi, è un alleato utile sin dalle prime fasi di malattia, proseguendo negli stadi più avanzati. Gli obiettivi della TDN sono di ottimizzare lo status nutrizionale, di minimizzare i rischi dati dalle comorbidità della malattia, 11 la prevenzione e/o la correzione di segni, sintomi e complicanze della patologia e l’allontanamento nel tempo dell’inizio della dialisi, anche integrandosi a essa per permettere una riduzione della dose dialitica settimanale. 10
In considerazione della fisiopatologia dell’insufficienza renale cronica avanzata, una TDN corretta prevede:
La MRC determina una ridotta capacità di eliminare i cataboliti, soprattutto di natura proteica, tramite la filtrazione glomerulare; di conseguenza, diverse molecole e tossine si accumulano nel sangue, causando uremia e peggiorando ulteriormente la situazione. Per prevenire questa situazione e non gravare sul malfunzionamento renale è possibile ricorrere all’implementazione di una dieta ipoproteica12 che può essere effettuata avvalendosi dell’utilizzo di prodotti aproteici. I prodotti aproteici sono costituiti da carboidrati, sono pressoché privi di proteine, fosforo, sodio e potassio e rappresentano un presidio fondamentale per la corretta elaborazione e attuazione di una dieta ipoproteica nella MRC. Grazie al consumo di prodotti aproteici si limita l’assunzione di cereali e derivati che contengono proteine a basso valore biologico, favorendo invece il consumo di proteine di provenienza animale con alto valore biologico. I prodotti aproteici rappresentano quindi una fonte di energia “pulita” senza prodotti di scarto azotati e con un contenuto trascurabile di potassio, sodio e fosforo.10 Inoltre, l’uso di prodotti aproteici garantisce un introito energetico paragonabile ad alimenti tradizionali e dunque contribuisce a prevenire l’insorgenza di PEW nella MRC.
Nei prossimi anni circa il 60% della popolazione avrà più di 60 anni e circa il 30% di questa fascia avrà più di 70 anni. 7 Nei pazienti anziani con malattia renale, ma non solo, la comparsa di malnutrizione è un evento che si manifesta con una significativa frequenza7. Va a costituire una delle principali problematiche che pazienti e medici devono affrontare assieme, del momento che influenza negativamente la morbidità, la mortalità, le capacità funzionali dei pazienti e la loro qualità di vita. 9
È importante, quindi, ricercare attivamente segni di malnutrizione e attuare sin da subito le misure correttive con la terapia dietetico nutrizionale, dal momento che una diagnosi precoce e un trattamento adeguato possono migliorare la qualità di vita dei pazienti, oltre a ridurre i costi associati al trattamento della MRC. 9
In questo contesto, i prodotti aproteici possono supportare i pazienti riducendo le tossine derivanti dall’assunzione eccessiva di proteine non necessarie mantenendo un apporto energetico bilanciato, rallentando la progressione della MRC e posticipando la necessità di ricorrere alla dialisi. 12
Una TDN correttamente prescritta e con un attento monitoraggio clinico previene la malnutrizione ed è sicura nel breve e lungo periodo 10,13.
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