Pazienti e medici desiderano ritardare il più possibile l’inizio della dialisi o ridurne al minimo la frequenza1. Aumentare gradualmente la dose di dialisi può aiutare a migliorare la qualità della vita di un paziente e limitare il disagio associato al trattamento1. Infatti, i primi mesi di dialisi sono gravati da un alto tasso di mortalità, soprattutto nella popolazione geriatrica che può essere affetta da molte comorbidità1. Inoltre, la riduzione dei costi rende il programma di dialisi incrementale particolarmente adatto all’utilizzo nelle strutture ospedaliere che non possono offrire un intervento dialitico adeguato1.
In particolari categorie di pazienti che non possono ricorrere immediatamente alla dialisi, come chi soffre di problemi cardiovascolari, ipertensione, infezioni correlate al catetere e altre complicanze, si può ricorrere ad una metodologia di trapianto di rene eseguito prima dell’inizio della dialisi di mantenimento: il trapianto pre-emptive6. Questa metodologia fornisce migliori risultati clinici post-trapianto, una migliore qualità della vita e vantaggi economici rispetto alla dialisi in quanto ha un impatto minore sulle spese annuali per paziente6.
La dialisi incrementale rientra nello spettro di quelle metodiche di medicina di precisione, poiché tiene conto di un adeguamento individualizzato della dose di dialisi in base alle esigenze dinamiche del paziente3. Infatti, tra i fattori che hanno contribuito al crescente entusiasmo per la dialisi incrementale c’è proprio la centralità dell’approccio sul paziente3. Quelli maggiormente coinvolti nei programmi di dialisi incrementale sono soprattutto i pazienti con malattia renale cronica (MRC) in stadi avanzati, dove la dialisi incrementale fa da “ponte” verso l’emodialisi1.
Studi clinici e studi epidemiologici suggeriscono che la dialisi incrementale possa offrire numerosi vantaggi al paziente: i sintomi uremici migliorano come se i pazienti stessero ricevendo una terapia di dialisi standard; i pazienti hanno più tempo libero per sé stessi e riescono ad adattarsi più facilmente a livello emotivo alla terapia dialitica2. Una graduale integrazione nel trattamento dialitico è spesso meglio accettata da quei pazienti che sono riluttanti ad iniziare1. Inoltre, la dialisi incrementale riduce la frequenza di utilizzo della fistola nativa o dell’innesto vascolare e questo può facilitare la “maturazione” dell’accesso vascolare1.
Il paziente che usufruisce del trattamento di dialisi incrementale può essere incoraggiato a seguire una dieta ipoproteica al fine di migliorare la sua condizione clinica. Questo perché la MRC in stadi avanzati è caratterizzata da una funzionalità renale compromessa che riduce l’escrezione di molti composti favorendone l’accumulo nei compartimenti extracellulari e intracellulari1. Dato che la maggior parte di queste molecole deriva dalla disgregazione delle proteine, un ridotto introito proteico grazie alla terapia dietetico nutrizionale (TDN) può ridurre sia l’accumulo di sostanze uremiche che l’insorgenza e la gravità dei sintomi, portando il paziente ad avere un netto miglioramento senza dover ricorrere alla terapia dialitica standard1.
Si può pertanto affermare che la dialisi incrementale è un programma terapeutico basato su un’attenta analisi clinica e dei bisogni del singolo paziente, a partire dall’ambulatorio pre-dialisi, con la valutazione della Velocita di Filtrazione Glomerulare (VFG), che viene considerata idonea per il trattamento quando si attesta tra i 5 e i 10 mL/min/1.73m2, fino alla valutazione di idoneità della compliance nutrizionale, con una dieta ipoproteica da 0.6g/Kg/die4.
È di fondamentale importanza che ci sia un approccio terapeutico combinato tra nefrologo e dietista così da impostare una dieta ipoproteica che sia gradita dal paziente, onde assicurare una buona aderenza alimentare per garantire il mantenimento di un ottimo stato nutrizionale e una diuresi conservata, eseguendo raccolte urine per calcolare la media tra clearance dell’urea e della creatinina4.
Il trapianto pre-emptive è definito come un trapianto di rene eseguito prima dell’inizio della dialisi di mantenimento, e può essere considerato la terapia ottimale per la maggior parte dei pazienti con malattia renale allo stadio terminale6. Uno dei vantaggi più significativi di questa metodica è evitare, o almeno ritardare, i rischi correlati alla dialisi6. Offre inoltre migliori risultati clinici post-trapianto e minori costi finanziari a medio e lungo termine6. La metodica pre-emptive si rivolge soprattutto ai pazienti diabetici, che avrebbero troppe complicanze da dialisi, e ai bambini, per cui è fondamentale un intervento tempestivo6. Tuttavia, anche nelle persone in cui viene confermata l’irreversibilità del danno renale è opportuno effettuare una valutazione per il trapianto pre-emptive6.
Il trapianto pre-emptive presenta diversi vantaggi rispetto al trapianto eseguito dopo l’inizio della dialisi6. Questi vantaggi sono indipendenti dalle caratteristiche dei destinatari del trapianto di rene, come l’età e il sesso6. È però obbligatoria un’attenta valutazione clinica prima del trapianto renale, che includa non solo le comorbidità e le possibili controindicazioni, ma anche lo stile di vita del paziente, la storia clinica passata, la storia familiare e i rischi associati6. Secondo diversi studi, il momento ideale per eseguire il trapianto pre-emptive sembra coincidere con il livello più basso di funzionalità renale senza segni e sintomi uremici o congestivi6. Questa soglia è solitamente di 15 ml/min/1,73 m2 per la maggior parte dei pazienti, ma la decisione finale deve prendere in considerazione diversi fattori, come le condizioni cliniche, il tasso di declino della funzione renale nativa e le questioni etiche6. Un approccio individualizzato e un processo decisionale condiviso sono altamente raccomandati6.
Da un punto di vista clinico, il trapianto pre-emptive offre un minor rischio di fallimento e di rigetto acuto rispetto al trapianto effettuato a seguito della dialisi, con una maggiore sopravvivenza e una minore necessità di trasfusioni di sangue prima del trapianto, poiché i pazienti in dialisi tendono ad avere livelli di emoglobina più bassi rispetto ai pazienti non in dialisi in regime conservativo6. Uno studio retrospettivo con i dati del Renal Data System statunitense ha valutato 8.481 pazienti che hanno ricevuto un trapianto di rene da donatore vivente7. Rispetto al trapianto di rene da donatore vivente dopo la dialisi, il trapianto pre-emptive con donatore vivente era associato ad un rischio inferiore del 52% di fallimento durante il primo anno dopo il trapianto, una diminuzione dell’82% nel secondo anno e una diminuzione dell’86% negli anni successivi7.
I vantaggi del trapianto pre-emptive si estendono anche a livello sociale ed economico6. Infatti, i pazienti sono maggiormente in grado di mantenere le loro attività abituali, come l’esercizio fisico e il lavoro6. Mantengono inoltre la loro indipendenza e libertà di rispettare la loro routine precedente, che non può essere mantenuta una volta iniziata la dialisi6.
La dieta ipoproteica rallenta o procrastina l’inizio della terapia sostitutiva poiché preserva la funzione renale residua4.
La TDN si fonda sulla riduzione dell’apporto proteico ma comprende anche5:
La TDN offre, quindi, una piena integrazione di tutti i fabbisogni energetici necessari, aiutando i pazienti con MRC a prevenire il catabolismo proteico, mantenere un bilancio azotato neutro, un corretto stato nutrizionale e la giusta composizione corporea1. La TDN è in grado di posticipare l’inizio della dialisi anche in presenza di un GFR molto ridotto, grazie al miglior controllo di segni e sintomi uremici5. Per questo viene raccomandata non solo nella dialisi incrementale ma anche nei pazienti in lista di trapianto pre-emptive, aumentando le possibilità di successo di questi approcci5.
Il mantenimento di parametri nutrizionali (composizione corporea, dispendio energetico funzionalità corporea) adeguati è strettamente correlato all’aderenza del paziente allo schema dietetico-nutrizionale5.
Il nefrologo ed il dietista svolgono un ruolo molto importante per supportare il paziente e favorire una buona aderenza alla TDN in quanto un approccio multidisciplinare può essere di grande aiuto in termini di informazione, educazione, prescrizione dietetica e follow-up.5.
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