La gestione dietetico-nutrizionale del paziente obeso con MRC

L’Obesity Medicine Association definisce l’obesità come “una malattia neuro-comportamentale cronica, recidivante, multifattoriale, in cui un aumento del grasso corporeo promuove l’alterazione del tessuto adiposo, con conseguenze negative per la salute metabolica, biomeccanica e psicosociale”¹.

La prevalenza dell’obesità in Italia è aumentata nel ventennio 2000-2019. I dati più recenti indicano che il 55,3% della popolazione è in sovrappeso, di cui il 12,9% è affetta da obesità, con un incremento del 4,6% rispetto agli anni 2000².

La prevalenza dell’obesità è in continuo aumento, accompagnata da malattie come ipertensione e diabete, importanti fattori di rischio per la malattia renale cronica (MRC) ³. La prevalenza dell’obesità nei pazienti con MRC sembra essere particolarmente elevata, come dimostrano i dati del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2011-2014.  Nel NAHNES il 69% dei pazienti aveva infatti una circonferenza della vita elevata, il 44% era affetto da obesità e il 22% era affetto da obesità grave³. L’obesità aumenta il rischio di malattie renali attraverso molti meccanismi tra cui insulino-resistenza, lipotossicità, disregolazione delle adipocitochine, aumento della pressione sanguigna e aumento della pressione sanguigna glomerulare³. Poiché la prevalenza dell’obesità continua ad aumentare insieme all’invecchiamento della popolazione mondiale, la prevenzione e la mitigazione delle complicanze associate all’obesità sono fondamentali negli sforzi globali per combattere le malattie che ne derivano, come la MRC³. Anche l’incidenza dei disturbi renali correlati all’obesità è aumentata di 10 volte negli ultimi anni⁴. L’aumento dell’incidenza dell’obesità ha portato ad alcuni dei disturbi cronici sistemici associati, come la nefropatia che è caratterizzata da proteinuria, infiammazione subclinica, fibrosi progressiva e, infine, conseguente declino delle funzioni renali⁴.

Nell’accertamento dell’obesità in pazienti con MRC è fondamentale tenere in considerazione diversi fattori, oltre al BMI e alla circonferenza della vita (waist circumference = WC), come l‘eterogeneità nella distribuzione del grasso e il tessuto adiposo viscerale, misurati attraverso la diagnostica per immagini³.

Studi scientifici dimostrano che i pazienti con MRC che hanno un BMI basso/normale e una circonferenza della vita elevata (cioè obesità sarcopenica) sono a più alto rischio di insufficienza renale e morte³. È quindi importante identificare e trattare l’obesità in fase iniziale per prevenire un ulteriore deterioramento della malattia e dei fattori che ne conseguono, come i rischi cardiovascolari⁵.

Parte fondamentale per la gestione degli individui obesi con MRC è la terapia dietetico nutrizionale (TDN), assieme ad altre modifiche dello stile di vita, tra cui il mantenimento di un costante esercizio fisico, smettere di fumare ed eliminare il consumo di alcol¹. Le linee guida Kidney Disease Improving Global Outcomes raccomandano una piena integrazione dell’esercizio (una combinazione di esercizi di forza aerobica e flessibilità) nella vita quotidiana dei pazienti con MRC (almeno 30 min al giorno, 5 volte a settimana), tenendo conto della loro salute cardiovascolare e livello di tolleranza, poiché l’aumento dei livelli di attività fisica rallenta il tasso di declino di 70-73 eGFR¹. Inoltre, è stato dimostrato come una dieta a basso contenuto proteico (da 0,6 a 0,8 g/kg al giorno) attenui la proteinuria, probabilmente a causa della ridotta pressione intraglomerulare, e aiuti anche a ridurre la produzione di urea¹. Inoltre, diversi studi randomizzati controllati sugli interventi nello stile di vita hanno dimostrato come la dieta, da sola o combinata con l’esercizio fisico, è stata generalmente efficace nel ridurre il peso e abbassare la pressione sanguigna, oltre che comportare una riduzione del 31% della proteinuria³. Per meglio analizzare gli effetti della TDN, sono stati presi in considerazione 6 studi randomizzati e controllati (RCT) di intervento sullo stile di vita, 1 RCT farmacologico e 24 studi osservazionali che esaminano l’effetto della perdita di peso intenzionale sui parametri renali in pazienti con obesità e funzionalità renale alterata³. In questi studi i pazienti, con l’aiuto di un dietista, sono stati in grado di apportare sostanziali cambiamenti nella dieta passando da un elevato consumo di alimenti trasformati, zuccheri aggiunti e sale a una dieta ricca di cibi integrali appena preparati con un maggiore consumo di verdure ricche di fibre³. L’assunzione di fibre è generalmente bassa nei pazienti obesi con MRC a causa delle restrizioni dietetiche di cereali integrali, frutta e verdura⁵. Tuttavia, è stato recentemente scoperto che un’elevata assunzione di fibre riduce le tossine uremiche e successivamente migliora il microbioma intestinale nella MRC⁵. L’assunzione eccessiva di zucchero raffinato può aumentare i trigliceridi e contribuire all’obesità⁵. Le linee guida sottolineano come il consumo degli zuccheri raffinati in pazienti con MRC sia un fattore determinante per la progressione della malattia renale e le problematiche che ne conseguono, causando squilibri metabolici come la resistenza all’insulina e la produzione di acido urico⁵. Ciò aumenta la conversione del glucosio in fruttosio con implicazioni severe nel danno renale⁵. Gli studi sopracitati hanno dimostrato che un anno dopo il BMI è sceso, mentre l’insulina e il metoprololo (farmaco appartenente alla classe dei beta-bloccanti) sono stati sospesi grazie al miglioramento della pressione sanguigna³. Anche i parametri renali sono migliorati, evitando così ai pazienti un intervento di chirurgia bariatrica³.

Le restrizioni renali specifiche sui macronutrienti (ad esempio, ad alto contenuto proteico) o micronutrienti (ad esempio, ad alto contenuto di potassio/fosforo/sodio) possono limitare ulteriormente le opzioni di trattamento dell’obesità alimentare⁶. I farmaci che inducono la perdita di peso e migliorano l’obesità modificando la regolazione neuroendocrina del grasso corporeo hanno un grande potenziale, sebbene le opzioni per le persone con MRC siano attualmente più limitate⁶. Tra i farmaci antiobesità approvati, il GLP-1, che riduce il peso medio fino a 8 kg negli anni, può essere utilizzato in sicurezza nei pazienti obesi con MRC⁶. L’American Diabetes Association ad oggi raccomanda di combinare inibitori SGLT e agonisti del GLP-1 nelle persone MRC e diabete di tipo 2 il cui controllo glicemico non è adeguato⁶. Gli SGLT2i rivestono un ruolo fondamentale nella riduzione dell’iperfiltrazione glomerulare e dell’albuminuria e nel migliorare il controllo glicemico⁷. È interessante notare la similitudine che si può riscontrare in termini di effetti tra quelli relativi ai farmaci SGLT2i e quelli operati da una dieta ipoproteica, in quanto entrambi questi approcci promuovono una riduzione dell’iperfiltrazione glomerulare, una riduzione della proteinuria ed il ripristino dell’autofagia⁷. Questo induce a riflettere sui vantaggi in termini nefroprotezione che potrebbero sperimentare i pazienti trattati con l’associazione tra SGLT-2i e TDN⁷.

In conclusione, i nefrologi e i dietisti possono svolgere un ruolo attivo nell’identificazione e nella gestione dell’obesità nei pazienti con MRC⁶. L’obesità è un fattore di rischio per lo sviluppo di malattie renali e cardiovascolari. Esistono trattamenti disponibili per la riduzione del peso ed è importante informare il paziente circa la loro efficacia, benefici e rischi, per ottimizzare la gestione di questa patologia. Inoltre, lo sviluppo di linee guida pratiche per la gestione dell’obesità nei pazienti affetti da MRC potrebbe migliorare la qualità delle cure, promuovere interventi benefici, supportare il miglioramento della qualità di vita, migliorare l’educazione medica e responsabilizzare i pazienti sulla malattia⁶.