Recentemente, è emerso un crescente interesse verso la dialisi incrementale (DI), terapia che prevede trattamenti dialitici monosettimanali o bisettimanali con o senza una dieta a basso tenore proteico nei giorni di non dialisi, trattamenti emodialitici trisettimanali più brevi (durata inferiore alle 3 ore) o trattamenti più frequenti, un approccio utile qualora si valutasse di sottoporre il paziente a una dialisi peritoneale presso il suo domicilio1.
Tra gli aspetti più importanti della DI, figura la centralità del paziente che, grazie a un programma di questo tipo, ha la possibilità di affrontare al meglio un momento molto delicato nella sua storia clinica e psicologica. La dialisi incrementale promuove, infatti, un più sereno adattamento psicologico e sociale del dializzato al cambiamento altamente impattante che la dialisi di mantenimento necessariamente comporterà sulla qualità di vita1,2.
Con la dialisi incrementale, l’adesione del paziente alla terapia dietetica nutrizionale consente di ricorrere a dosi dialitiche inferiori in modo sicuro ed efficace anche se la velocità di filtrazione glomerulare continua a diminuire,3.
In uno studio condotto da Bolasco et al. e pubblicato su BMC Nephrology nel 2014, vengono descritti i benefici del cosiddetto Combined Diet Dialysis Program (CDDP) che associa una seduta monosettimanale di dialisi a una dieta ipoproteica (0,6 g/Kg/die), ipofosforica e normocalorica con consumo libero di proteine nel giorno di dialisi al fine di sopperire all’aumentato fabbisogno azotato conseguente alle perdite proteiche e amminoacidiche dovute all’emodialisi2,4.
I risultati dello studio, condotto su 38 pazienti aderenti al programma CDDP e 30 sottoposti a emodialisi standard trisettimanale (THD), sono decisamente confortanti e dagli stessi si evince quanto segue4.
Nei pazienti in CDDP, si riscontra una migliore conservazione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) e una sua più lenta diminuzione (-0.13 ml/min/mese) rispetto a quanto si evidenzia in coloro che si sottopongono a THD (−1.53 ml/min/mese)4. Nei soggetti in CDDP, si rileva una conservazione del volume delle urine, mentre lo stesso si riduce drasticamente in chi si sottopone a THD4.
L’incremento dei livelli circolanti di β2 microglobulina appare, inoltre, molto più basso nei pazienti in CDDP rispetto a quelli in THD (rispettivamente +11,2% e +34%)4.
A 24 mesi, aderiscono ancora al programma CDDP 15 pazienti (39,4%), mentre i tassi di sopravvivenza sono rispettivamente del 94,7% e dell’86,8% per i pazienti in CDDP e THD4. La percentuale di pazienti ospedalizzati risulta, invece, essere maggiore nei pazienti che aderiscono al programma THD4.
Dall’analisi complessiva dei dati, si possono dunque trarre le seguenti conclusioni in merito ai benefici del protocollo combinato dialisi monosettimanale-dieta ipoproteica2.
Per la sicurezza e l’ottimizzazione dell’emodialisi a ritmi ridotti, è infine indispensabile un attento monitoraggio clinico e nutrizionale2.
Alla luce del crescente interesse per la DI combinata con la terapia dietetica nutrizionale (TDN), FLAVIS ha raccolto da Aprile a Settembre 2023, su scala nazionale, dati qualitativi e quantitativi in merito a quest’approccio terapeutico, sottoponendo una survey a 377 unità operative di Nefrologia e Dialisi nelle regioni Calabria, Campania, Lazio, Toscana, Emilia-Romagna, Liguria, Valle D’Aosta, Piemonte, Veneto, Lombardia e Trentino-Alto Adige.
Gli argomenti chiave del sondaggio comprendevano:
Dall’analisi dei risultati emerge quanto segue:
Flavis, oltre ad aver sottoposto la survey a livello nazionale, ha voluto confrontarsi con diverse unità operative di Nefrologia e Dialisi chiedendo loro di raccontare l’esperienza vissuta, in reparto, in merito a dialisi incrementale e terapia dietetica nutrizionale.
Riportiamo in breve le loro osservazioni:
“Questo approccio terapeutico permette al paziente di avere una migliore qualità di vita, più tempo libero ed inoltre consente di arrivare alla dialisi trisettimanale in maniera graduale.
Nell’ambulatorio MAREA, quando il paziente ha gli elettroliti in ordine, ha una buona diuresi ma bisogna comunque aiutare la filtrazione renale per cui si comincia con la dialisi incrementale, esempio dialisi monosettimanale o bisettimanale associata a dieta ipoproteica (0,7-0,8 g/Kg/die).
Non c’è una tempistica standard tra l’inizio della dialisi incrementale mono/bi-settimanale e la dialisi standard trisettimanale: dipende tutto da quant’è la capacità renale residua, dal grado di compliance del paziente nel seguire la dieta e dalle aspettative.”
“Pro: utilizzare uno schema di dialisi incrementale consente al paziente una miglior qualità di vita quindi, dializzando una sola volta a settimana, riesce a mantenere una certa autonomia. Un ulteriore vantaggio è quello di non essere sottoposto ad un trattamento intensivo che lo va a debilitare e che a lungo andare può alterare tutti i suoi metabolismi.
Contro: il paziente deve essere molto aderente alla terapia nutrizionale perché anche un minimo sgarro può avere ripercussioni sulla prosecuzione di questa terapia che, molto spesso, è breve proprio perché il paziente non è compliante e si scompensa.”
“Pro: riduzione dei costi, riduzione dei rifiuti (impatto ambientale), migliore qualità della vita rispetto a chi fa più scambi al giorno o la trisettimanale; è più patient-friendly; meno contatti con l’apparecchiatura dialitica e minore esposizione al glucosio (dialisi peritoneale); riduzione del rischio di peritonite (dialisi peritoneale); conservazione funzionalità renale residua.
Contro: rischio maggiore di sovraccarico dei fluidi (soprattutto con dialisi peritoneale); rischio inerzia terapeutica; necessità di monitoraggio più frequente del paziente.”
“Pro: si limitano le sedute dialitiche in ospedale.
Contro: non sempre i pazienti sono disponibili a seguire questo doppio trattamento, soprattutto i più anziani.
In media la terapia combinata viene seguita nei 5/6 mesi antecedenti la dialisi bi/tri settimanale”.
“Pro: migliora la qualità di vita del paziente perché si reca in ospedale una sola volta a settimana per la dialisi.
Contro: il trattamento è impegnativo quindi ci deve essere un’attenta selezione del paziente.”
“Pro: si dà sicuramente più attenzione alla qualità di vita, si prosegue con TDN in paziente già avviato e compliante (fondamentale la selezione del paziente) liberalizzando la sua alimentazione nel giorno o nei giorni di dialisi.
Contro: cultura medica non ancora ben consolidata sotto questo punto di vista, richiede sicuramente più attenzione rispetto ad un paziente in trisettimanale ed è necessaria un’attenta valutazione di tutti i parametri nutrizionali che non sempre si ha modo per risorse umane ed economiche.
“Ai nostri pazienti indichiamo di fare una sola seduta a settimana da 0.6g/pro/kg di proteine nei sei giorni di non dialisi e dieta libera il giorno della dialisi. Se la dialisi è bisettimanale prescriviamo una dieta ad apporto proteico pari a 0,9-1g/pro/kg. La scelta di questa terapia deve essere misurata sul paziente al fine di garantire una compliance elevata.”
“Pro: la mono settimanale serve soprattutto a mantenere la situazione ed i parametri il più a lungo possibile stabili.
Contro: quando passano alla bi settimanale la maggior parte sospende, soprattutto se i parametri sono compromessi, per abituarli alla trisettimanale.”
In tempi recenti, è emerso un crescente interesse verso la dialisi incrementale (DI), protocollo che pone l’accento sul paziente e che, associato alla terapia dietetico nutrizonale (TDN), può condurre a diversi benefici per il paziente e il Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
Nel caso di DI monosettimanale combinata a TDN, si ravvisano maggiore protezione della funzione renale residua e del volume di diuresi, minore incremento della β2 microglobulina, miglior controllo della fosforemia, ridotto ricorso a chelanti del fosfato ed eritropoietina e contenimento della spesa.
Alla luce di ciò, FLAVIS ha deciso di raccogliere dati qualitativi e quantitativi inerenti all’approccio terapeutico che combina la DI con la TDN e, per questo, ha sottoposto una survey a 377 unità operative di Nefrologia e Dialisi sparse in diverse regioni d’Italia.
I centri che aderiscono al programma di dialisi incrementale con o senza terapia dietetico nutrizionale sono 165 (43,7%) e di questi solo 53 (32%) combinano la DI con la TDN privilegiando il trattamento dialitico monosettimanale rispetto al bisettimanale. Ad oggi, i pazienti che seguono il protocollo combinato tra DI e TDN sono 214 e le regioni che lo sottoscrivono sono soprattutto Umbria, Calabria, Lombardia e Lazio. Tra queste, Calabria e Umbria sono infine le uniche regioni a prevedere il rimborso dei prodotti aproteici.
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