La prevalenza complessiva della malattia renale cronica (MRC) aumenta con l’età e colpisce fino a un terzo degli individui di età superiore ai 60 anni1. Una spiegazione la si può trovare in primo luogo nella correlazione tra diminuzione della funzionalità renale e avanzare dell’età, a causa di alterazioni glomerulari, tubulari e vascolari e, in secondo luogo, al fatto che malattie legate all’età come il diabete di tipo II e l’aterosclerosi generalizzata colpiscono spesso il rene2. Si può, pertanto, affermare che la relazione tra MRC e età avanzata sia reciproca, in quanto può essere accompagnata da un processo di invecchiamento accelerato, riflesso da malattie vascolari premature, funzione cognitiva ridotta, atrofia muscolare e fragilità3.
La fragilità, una sindrome clinica di ridotta riserva fisiologica e maggiore suscettibilità alle malattie e alla morte, è un potenziale strumento di stratificazione del rischio nei pazienti più anziani con MRC3. La fragilità è comunemente osservata in questi pazienti ed è associata a numerosi esiti avversi, tra cui cadute, diminuzione della qualità della vita, ricoveri e morte3. Molteplici fattori patologici contribuiscono allo sviluppo della fragilità nei pazienti con MRC, compresi i meccanismi biologici dell’invecchiamento e la disregolazione fisiologica3.
Il catabolismo proteico elevato e la malnutrizione sono comuni nei pazienti con MRC4. Il catabolismo proteico e l’equilibrio dell’azoto sono strettamente legati all’assunzione di energia4. Un’assunzione di energia negativa accelera il catabolismo proteico poiché le proteine vengono utilizzate dall’approvvigionamento energetico, portando a un bilancio di azoto negativo4. Numerosi studi hanno dimostrato che nei pazienti con MRC, il loro dispendio energetico a riposo è più elevato rispetto ai soggetti non affetti malattie renali4. Lo stato infiammatorio e le comorbidità associate a MRC, come malattie cardiovascolari, diabete scarsamente controllato e iperparatiroidismo, possono contribuire all’aumento del dispendio energetico a riposo4. Se l’approvvigionamento energetico non è ottimale, ne conseguirà inevitabilmente una perdita accelerata di massa corporea magra dovuta alla degradazione delle proteine, con conseguente aumento della morbidità e della mortalità4.
La perdita di massa magra, strettamente correlata alla riduzione della massa muscolare e della funzione muscolare, è detta sarcopenia1. La sarcopenia è una preoccupazione diffusa nei pazienti anziani affetti da MRC, il che rende la gestione nutrizionale estremamente complessa in questa popolazione poiché molti fattori, come problemi di masticazione, mancanza di appetito, comorbidità e depressione, possono influenzare le loro abitudini alimentari1.
In questo quadro complesso, la Terapia Dietetico-Nutrizionale diventa una priorità per evitare che la malnutrizione complichi maggiormente una situazione già precaria per questi pazienti1. Nei pazienti adulti con MRC e metabolicamente stabili, le attuali linee guida raccomandano un apporto energetico di 25-35 Kcal/kg per peso corporeo ideale al giorno in base a età, sesso, livello di attività fisica, composizione corporea, obiettivi di stato di peso, stadio di insufficienza renale cronica, malattia concomitante o presenza di infiammazione in modo da mantenere il normale stato nutrizionale5.Per pazienti in stadio 3-5 metabolicamente stabili non in dialisisi raccomandano assunzioni ridotte di proteine (0,55-0,60 g/kg al giorno per pazienti nefropatici e 0,60 -0,80 g/kg al giorno per pazienti nefropatici diabetici), e sodio (meno di 2,3 g al giorno) come mezzo per correggere le anomalie metaboliche e nutrizionali e prevenire la PEW1,5.
La dieta, pertanto, è una questione complessa: la restrizione dell’assunzione di proteine rappresenta un’opportunità per stabilizzare la funzione renale in pazienti con MRC1.
Allo stesso tempo il raggiungimento dell’equilibrio energetico è fondamentale nelle persone con MRC in modo che la PEW possa essere prevenuta o trattata nelle persone predisposte5.
Il trattamento dietetico nutrizionale ha sempre rappresentato una caratteristica importante della gestione della MRC, con il raggiungimento del controllo metabolico e dei fluidi insieme alla prevenzione e correzione di segni, sintomi e complicanze della MRC6. Lo scopo della TDN è la prevenzione della malnutrizione e ritardare la progressione della malattia e, di conseguenza, quanto più possibile l’inizio della dialisi6.
I giusti step per una dieta corretta prevedono che i pazienti ricevano una consulenza dietetica individualizzata allo scopo di raggiungere cambiamenti metabolici favorevoli e correggere o prevenire segni e sintomi di MRC1. La consulenza dietetica dovrebbe prevedere una serie di raccomandazioni basate sui principi fondamentali della terapia nutrizionale nella MRC, cioè1:
Il consiglio dietetico primario per i pazienti con MRC dovrebbe includere la raccomandazione a seguire una dieta equilibrata e sana che sia ricca di verdure, frutta, cereali integrali, fibre, legumi, proteine vegetali, grassi insaturi e noci e sia a basso contenuto di carni lavorate, raffinate carboidrati e bevande zuccherate5.In particolare, nel paziente con MRC e nefropatia diabetica è fondamentale l’assunzione delle fibre per ridurre l’assorbimento del glucosio e per contribuire al mantenimento di una buona motilità intestinale, seguendo gli opportuni consigli sulla cottura e conservazione degli alimenti (ad esempio, in caso di consumo di verdure è opportuno tenere a mente accorgimenti specifici su bollitura e scolo dell’acqua)5.
Un importante miglioramento nel trattamento dietetico per la MRC è stata la disponibilità di alimenti privi di proteine, che sono praticamente privi di azoto, potassio, fosforo e sono anche a basso contenuto di sale6. Sostituiscono efficacemente analoghi alimenti di base (pane, pasta, biscotti) consentendo di ridurre l’apporto di proteine a basso valore biologico, e quindi favorendo un adeguato apporto di proteine animali garantendo un elevato apporto energetico6.
Una dieta ipoproteica di successo deve avere due punti chiave: la prevenzione del PEW e la sorveglianza dell’aderenza alle prescrizioni dietetiche. Per questo motivo, questi pazienti necessitano di un monitoraggio frequente da parte di nefrologi e dietisti6.
Nei pazienti più anziani diventa di fondamentale importanza ritardare la dialisi8. Ritardare la dialisi significa contribuire a migliorare la qualità della vita dei pazienti.
Uno studio multicentrico randomizzato prospettico (Diet Or Dialysis in the Elderly = Dieta o dialisi nell’anziano) ha mostrato come una dieta a bassissimo contenuto proteico integrata con aminoacidi essenziali e cheto-analoghi (supplemented very-low-protein diet = sVLPD) è ben tollerata e può evitare molte complicazioni della malattia renale allo stadio terminale, riducendo sintomi uremici e i disturbi metabolici, e si è dimostrata sicura quando si posticipa l’inizio del trattamento di dialisi in pazienti anziani con MRC, anche allo stadio terminale8.
Alla luce di questi fattori, devono essere sviluppati approcci collaborativi da parte di nefrologi e dietisti, incentrati sul paziente e sulle sue esigenze10.
La famiglia e i caregiver in questo giocano un ruolo fondamentale, diventando, assieme a nefrologi e dietisti, i “guardiani” del cambiamento14. non solo da un punto di vista nutrizionale ma anche relativamente a coinvolgimento e comprensione11.
In conclusione, la modifica della dieta è fondamentale per la gestione della MRC12. Imparare ad interpretare e applicare i consigli nutrizionali è un compito complesso, impegnativo e accompagnato da un carico emotivo continuo per i pazienti. D’altra parte, familiari e caregiver giocano un ruolo fondamentale, diventando, assieme a nefrologi e dietisti, i “guardiani” del cambiamento col compito di supportare il paziente durante il percorso assistenziale12.
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